總醫師那一年需要在晨會的時候對見習醫學生們教學。有趣的是，怎麼教學都不會膩，因為案例各形各色，各有變化。而自己經手過的患者會永遠記得，從病徵去聯想到他們的臉孔。婦產科最大宗的主訴就是女性下腹痛，伴隨有無發燒、陰道出血、噁心嘔吐等合併症狀。
- 如何描繪出病人的樣貌？
從年齡、懷孕生產史、月經週期、過去病史、家族病史就可以想像『她』的模樣。加上病史詢問，身體檢查、超音波，便可得到初步診斷。有沒有懷孕對後續的鑑別診斷差異很大，驗孕或抽血（beta-HCG）可區分，只要未停經，懷孕一定要先排除。
懷孕了？！
先別恭喜太早，若已經先用超音波看過確定有正常的子宮內懷孕[註1]，就不需驗孕。但不確定有無懷孕且超音波沒看到子宮內懷孕的情況下才會抽血檢驗。早期懷孕通常用陰道超音波比較容易確認。如果超音波沒看到子宮內正常的妊娠囊，卻在子宮外兩旁輸卵管卵巢的位置發現疑似妊娠囊，那很不幸就是子宮外孕。
沒懷孕
- 婦科急症必須先排除，最常見為黃體囊腫破裂，以正常月經週期推算大概在月經第22天左右最容易發生，病患通常有一個誘發事件如劇烈運動，大多數是性行為後，但也是有少數人，躺著沒事就自己破掉，造成腹腔內積血引發下腹劇痛。黃體囊腫破裂會自己痊癒，身體有凝血機制，通常患者會感覺瞬間劇痛，後來悶悶痛，約一到兩週血塊會自行吸收，僅有極少數人因破裂引發嚴重內出血併低血壓休克狀態需手術止血。
- 若伴隨噁心嘔吐及單側腹痛加上痛到背後，超音波發現大型腫瘤，病患主訴症狀時好時壞，這次越來越痛，卵巢扭轉一定要想到，扭轉會造成卵巢供應血管缺血，時間久了卵巢沒有血流供應會壞死，所以屬於開刀的急症。
- 當然感染也須想到，若骨盆腔發炎或卵巢輸卵管膿瘍會合併發燒與不正常陰道分泌物。病史及超音波可以輔助診斷，加上抽血白血球上升。
子宮內膜異位相關
這個topic太龐大，但簡直是女性的惡夢。每當月經來臨前幾天及月經來臨時，下腹悶痛到難以緩解，更甚者伴隨後腰疼痛，若有子宮腺肌症更會伴隨大量出血。通常此類病患都有相關的病史（通常會說我這幾年月經來的時候都會這樣痛）。若有巧克力囊腫，破裂的可能性要想到，且會有明顯的下腹痛。
惡性腫瘤的可能性？
停經後的女性的惡性機會較高，但還是需根據臨床症狀，到底是腹脹還是腹痛？排便習慣改變？胃口不好？有腹水嗎？以前有看過婦產科追蹤過卵巢腫瘤嗎？
從病人身上拼湊出最後診斷，永遠記得病人才是我們的導師。
女性下腹痛是一個非常廣泛的症狀，不一定是婦產科的疾病，在被會診之前一定要排除其他系統的疾病，腸胃道及泌尿道都在骨盆腔內，常常會混淆。教學最後我總會再次提醒，由有無懷孕去區分永遠是鑑別診斷的第一步，時常腦中跑過一回這種鑑別診斷流程就會越發熟練。
註1：子宮內懷孕(intrauterine pregnancy, 簡稱IUP)：字面上即是胚胎囊在子宮內，小白點(fetal pole)會很亮，小白點旁伴隨著卵黃囊(yolk sac)，看起來像戒指一樣的環。
