保戶：
- 106年2月21日投保○○○手術醫療終身保險，附加○○○住院醫療健康保險附約。
- 投保時，曾將先前體檢被檢查出喉嚨結繭一事告知保險公司之業務員，保險公司之業務員請保戶至指定醫院進行體健，體檢報告為正常。
- 107年3月間經診斷罹患甲狀腺乳突癌第1期，於107年3月8日至同年月11日、107年4月28日至5月1日因甲狀腺癌住院。嗣後申請理賠，保險公司僅理賠主約之重大疾病保險金，就主約及附約之醫療保險金未予理賠，因而提起評議申請，請求保險公司理賠保險金73,590元。
保險公司：
- 依醫院病歷所載，保戶於104年12月1日即因甲狀腺炎（THYROIDITIS，UNSPECIFIED，ICD-9編碼：245.9）求診，同年月29日檢查出右側甲狀腺結節（1.5×1.2公分，同為THYROIDITIS，UNSPECIFIED，ICD-9編碼：245.9）；107年3月8日第一次住院主訴為「neck mass for 2 years（2年之頸部腫塊）」，故保戶投保時，確已該當保險法第127條之規定，未予給付醫療保險金，並無違誤。
評議中心：
- 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」「被保險人已在疾病中者」，解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參照）。
- 經諮詢本中心醫學顧問專業意見，其意見略以：
- （1）民眾不可能一開始就知道自己罹患甲狀腺癌，確定診斷要靠病理檢查。
- （2）保戶於投保前雖有頸部腫塊的臨床症狀，但頸部腫塊不見得是甲狀腺結節。
- （3）縱使保戶於投保前已有甲狀腺結節之情形，惟保戶罹患甲狀腺癌與甲狀腺結節不見得有相關，因為兩者是不同的疾病。
- 諮詢本中心其他醫學專業顧問，其意見略以：
- （1）保戶罹患甲狀腺癌在投保後30日之前或之後皆有可能。
- （2）甲狀腺癌初期不具外表可見之跡象，臨床亦非依此來診斷認定。
- （3）甲狀腺癌可與甲狀腺結節有相關，但絕大多數甲狀腺結節不會發生甲狀腺癌，且非屬同一疾病，參見健保疾病分類碼、ICD10。
- 綜上，依現有資料，保戶投保時是否已罹患甲狀腺癌，尚有疑義。保險公司主張保戶於投保前已罹患甲狀腺癌，拒絕理賠醫療保險金，則保險公司應就此有利於己之事實，負舉證之責。惟保險公司就此有利於己之事實未盡舉證之責，故保戶請求依約定理賠醫療保險金，為有理由。
結果：保戶請求保險公司給付保險金73,590元，是合理的，應給予理賠。
