這張乘載著人來人往倚坐與磨蹭的塑皮沙發，終於留下了一條條沒法抹除的刻痕了
幾番檢查與等待結果的折騰後，對「椰」的位置與性態總算有了更明確的判定——是一顆位在大腦天幕下、約6公分的「腦膜瘤（Meningioma）」。
椰的位置緊捱著聽神經發長，以致當時的主任VS還一度覺得是....「聽神經瘤」，而後第一次去找VS_CC時，竟也被問到確定是腦膜瘤還聽神經瘤麼？難道這兩種瘤會有不同的醫療對策跟預後嗎？在對腦瘤的醫療判定上，良性瘤通常具備生長較緩慢、分化程度好（容易除乾淨）、症狀輕緩、範圍局部、預後較佳（可控）等的特性，至於惡性瘤，姑且就是把前述特性改為「反面表述」吧。
而大部份的腦膜瘤（或聽神經瘤）都是良性的....就「醫療病理學」範疇的分類而言。
雖然「良性」，但要把椰「請出來」可一點都不容易，當時雖然二上二下手術台，卻還是鎩羽離院，接後就狼狽成了幾位醫師間不太敢收置的「流浪病人」，直到找上了北榮的VS_PC。
一位名銜響亮的神外醫師。
那段被退貨，然後重新求診的歷程就像用「最古老」的求職方式在找工作一樣，得帶著履歷一家又一家公司叩門面試，也有幾場「當場打槍」的談崩場面，只是當時帶著的是類似履歷的「病歷」，同時嚴格說來，也「不只」是第二意見了。
第二意見(second opinion)指的是病人另外徵詢第二位醫師醫療建議的過程，由於院際間的病歷系統還沒完全整合，所以通常要帶著前一家醫院的病歷資料(影像、檢查報告、醫囑、門診紀錄等)到下一家醫院做討論。
而不管尚在諮詢階段，或是已經確定要在某位醫師下開始/接續之後的排程了，醫病兩方總是存在一些資訊（或資源）極不對等的狀態與關係，這是不可避免的落差，無所謂公不公平，但倒是可以用 「互信」彌平這種無形的不對等，讓雙方舒坦一些。
病癒和信任是病人唯二能回饋醫師的「全部」。
至於甚麼才是「對」的醫師？名氣口碑？資歷頭銜？技術能力？誠信或同理？總會因人、因階段不同而有不同的需求，但醫病之間對不對盤？有沒有「先生緣」？卻是早在醫病彼此初談過三四句話後，就可以有的直覺認知了吧。
這未必寫得出來、講得明白，卻還有幾分可靠。
就在選定了醫師、也建立了互信後，醫病接著得共決的，就是該採用哪種處置方式了
「外科」通常是腦瘤的常規處理單位了吧，即便最早是在「神內」那兒發現椰的，但還是隨即轉給了「神外」做實際的醫療處置。
但其實「手術」也只是其中的一種處置方法，化療跟放療也很常用（或視情況互為搭配）：
- 手術
「(外科)手術」是治療腦瘤最主要的方法，術前得跟神外醫師討論一堆事，術間神外醫師會執行「開顱術（Craniotomy）」，是將顱骨切開後移除腦瘤的手術方法，大原則是：如果腫瘤是良性的，就要儘量取盡，如果是惡性的，就只退求其次，儘可能移除乾淨，真是沒法除盡的，就只能四捨五入啦就只能在不傷害到重要組織功能下，能「拿」多少，算多少了。
移除的動機跟目標有點像棲地維護時的「移除外來種」吧，而不管要除的是植物還是動物，老大總會在行前說明時，指示大夥兒「除惡務盡」的工作原則，或許外科醫師在無影燈下看待腦瘤時，也會有相似除之後快的仇慨情緒。
- 化療
是種用藥物來殺死腫瘤或癌細胞的治療方式，有用口服的，也有注射進血管、肌肉或脊椎管裡面的方法，通常醫程會分為好幾個階段，每一階段都要經評估病人的藥性反應後才能再進到下一療程階段。
化療的藥會破壞體內像腫瘤這種「自行增生」的細胞組織，而人體的皮膚跟黏膜也會增生，所以化療藥物在殺滅腫瘤的同時，也會同時破壞正常的皮膚跟黏膜組織，於是治療間常會造成嘴破、掉髮等的惱人副作用，連帶影響病人的生活品質，常常讓病人崩潰放棄的，反而不是疾病本身，而是化療藥帶來的....副作用。
而且要用這種「內科」藥物的治療方式，雖然可以免去「外科」開顱手術的危險與風險，但麻煩的是，人體有「血腦屏障(BBB)」這種自帶矛盾的防衛機制，藥效總會打上折扣，對於惡性的GBM，就只有10%的化療藥物有效，如Carmustine(BCNU，卡莫司汀)。
關於BBB：https://vocus.cc/article/69cc8444fd8978000157a2cc
- 放療
放療又叫電療，是一種用高能量的放射線破壞或抑制癌細胞的生長。另種廣義的放療作法，則是將放射線物質暫時或永久地直接「嵌入腫瘤」內，如碘125 、銥192 、磷32、釔90、碘131與鐳223等，藉此抑制腫瘤的生長。
放療在癌症治療的「效益」上很接近外科手術，對於身體狀況不適合開刀的病人，或是位處腦部深處、手術到不了的「困難」腫瘤，放療就可能是醫療上的最佳選擇了，甚或會和外科手術搭配使用，在手術後，「補強」治療一些手術沒法移除的殘餘腫瘤，或是切除後又再復發的腫瘤。
加馬刀是很常用來治療頭頸部腫瘤的放療技術，會用一副頭架固定病人的頭部，再利用交集原理將放射線由不同方向集中照在腫瘤處，病灶處的腫瘤會因為射線的交集得到巨量照射劑量而消滅。
但放療的最大風險在於放射線沒法轉彎或改道，雖然針對的是腫瘤本身，但治療過程也很可能波及週邊的正常組織──無辜的旁觀者（innocent bystander）──造成其他的治療後遺症，所以放療常是一次的作為，對同一部位的復發的腫瘤，幾乎沒法再一次接受根治性的放療治療了。
某次步四活動的返途車上，和kiwi聊起了他工作上，是怎麼用AI處理醫學影像，辨識病灶的技術話題。
「....咦，那像放療裡常提到的『○○刀』、『XX刀』，指的真的是一把『實體』的手術『刀』嗎？」聊談間，他隨口好奇一問。
「不是，」我先用結論回覆了他的問題。
「雖然名稱裡都有個『刀』字，但實物上卻不是真正的『刀子』哦，」我預知到他接下來的問題，便接續說了：「這『刀』，其實是各種不同型式的『放射線』。」
「嗯？」kiwi握著方向盤，若懂似疑地回應著。
而這類「刀」，除了加馬刀外，依放射源的種類不同分三大類：
- 第一大類是「加馬刀立體定位放射手術」，加馬刀(Gamma-Knife)用的就是鈷六十射線，是最早被研發出來的立體定位放射手術機器，主要治療顱內病灶，可集中能量於腫瘤體上，達到燒滅腫瘤或癌細胞的療效；
- 第二類為「直線加速器立體定位放射手術」，與加馬刀類似，但卻是使用直線加速器當作射源，先產生X-ray後再利用立體定位技術將各個射線聚焦於病灶處，像常聽到的光子刀、螺旋刀、諾利刀、銳速刀及電腦刀都是此類產品。
而其中最成熟、使用最廣泛的機器就是「電腦刀(Cyberknife）」了。電腦刀又叫射波刀，相較於加馬刀，電腦刀可治療的病灶不限於腦瘤，還可以針對全身。其他部位的腫瘤，而且治療過程不需要頭釘（GTC）與頭架，而直接用病人的頭骨定位，以即時影像與機械手臂來修正位移，即可免去訂作頭架時，得不斷量測調整的麻煩，同時病人戴著頭架接受治療時的不適，於是電腦刀是加馬刀以外，發展得最為完整成熟、最常被使用的治療方式了，重點是，臨床治療效果也不輸加馬刀。但我還是覺得加馬刀的GTC戴起來挺像萬磁王的無敵頭盔，或是X教授的腦波增強器的，看起來挺酷、挺炫的啊。
關於加馬刀的操作，YT有一段VS_HZ的專訪與示範：
https://www.youtube.com/watch?v=aH89GNPpF2g
- 除了加馬與電腦刀，另還有「質子刀（ Proton-knife）」這第三類放療技術，採用的放射能量是前兩大類「刀種」中最強的，但臨床不並普及，原因是造價太、太昂貴了，一台機器的建置造價甚至高達十位數，就算是醫學中心，大概也很難說買就買吧。
總的說，這三種「刀」運用在外科上通稱為「立體定位放射手術（Stereotactic Radiosurgery，SRS）」，不是用真正的「器械刀」來做手術的醫療過程，而是利用精準的定位系統，將放射線精準聚焦在標的病灶上，讓病灶能接受到所有射線劑量的總和，但儘可能降低對周遭正常組織的輻射劑量與影響，減少治療的副作用。
雖然相較於手術或化療，放療相對「安全」，但限制前提是，病灶的邊緣必需是清楚明確的、大小直徑要「小於」3公分（或體積小於15cc），這可不是標靶越大越好準發的射擊邏輯喔，而存在腫瘤越大越可能增加波及週邊正常組織的風險。
而當時的椰正已是一坨「6公分」、緊捱在我腦幹上的靶誤了。
所以當時就沒法用加馬刀做放療治療，而只能用傳統的開顱手術，與憤怒充血的椰直面對決了....。
VS_PC和VS_HZ都是北榮的神外醫師，我在VS_PC完成手術後，經歷了「不算短」的術後追蹤後便轉到了VS_HZ的門診，進行後續的追蹤與治療，大概也是在那段「不算短」的過渡時間裡，懂了更多關於醫學、醫療、醫病的事，不管是不是出於自願的....。
當然在這三種常規的方法之外，現在還有很多「特別」的療法，諸如基因、標靶、飲食、免疫療法等（甚至選擇與疾病「共處」），然而，其實多數腦瘤病人的存活率，並不取決於發現的早晚或採取何種治療方法，更關鍵的是取決於腫瘤本身的型態與位置，這事實難免讓人無力與洩氣，但這段醫程最有感的，並不只是人在病時對療法的選擇，而是理解在不確定(每種治療都伴隨風險、代價)與醫療限制(當前醫學確實仍有許多地方無法提供絕對、肯定的答案)的現況下，好的醫療品質通常來自好的醫病關係，支撐與維繫醫病關係的，通常不是技術本身，而是彼此之間的『信任』──從診斷之前，一直延續到治療之後。
步四順利結訓了，但這段看似遙無終期的醫程似乎仍在延續演進著呢。
當時教室旁有一張塑皮的老舊沙發，我有時會坐回這沙發，發楞地看看想想，想到先前某夜和埔薑討論著課務及一些零碎事時的情景，又或者在更早之前，「躲」在這裡和院方打來的電話告知疑似影像有問題的通話情境....。
這兩次經驗似乎都有著「無從反駁」的共通點。
而如果這醫程是一部仍在播映的公路電影，就算我在中途回得到原本的出發地，但我還是當時的自己嗎？還是就像這張歷經了年歲時間的沙發一樣，終也在一次次承載著人來人往倚坐其中的重量與磨蹭後，留下了一道道無法抹除的刻痕，然後我也在這段醫程裡，慢慢被刻磨成另個模樣了。(2/2)
PS
2025.1初
2026.4修
