自然產不賠？

　　33歲女性小西，開心的迎接二寶報到，但於產檢時醫師發現有子癲前症的情況，經醫師專業評估與小西及家屬討論後，最後仍決定以自然產方式生產。

　　自然產在條款上本來就屬於除外項目。但以小西的情況來說，條款有特別列出來，是可以順利理賠的。

　　小西順利生完二寶坐月子期間，保小編前往探視小西，協助申請理賠。同時也提醒小西，除了保小編規劃的保險之外，公司團保的醫療險也要記得申請，並且幫小西試算了理賠金額。

　　當小西收到公司團保理賠金額時，覺得理賠金額很奇怪，跟保小編計算的金額有落差。

　　『沒關係，我們先不要擔心，你有沒有保險公司提供理賠的文件？可以傳給我看看讓我了解一下嗎？』保小編答

　　保小編規劃的醫療險理賠，都符合當初試算的金額，但小西的公司團保「住院醫療」理賠的部分僅賠付一天，保險公司表示，一般自然產的住院天數為四天，此次住院五天應扣除四天自然產除外責任的部分。

　　『我大概瞭解了！這部分不難解決，我晚點準備一份資料給你，依照我寫的內容以及主張跟保險公司的理賠人員溝通。如果保險公司還有疑慮，最後在附上我們保險理賠的明細給保險公司就可以了。』

　　現在因為個資法的關係，無法由保小編直接打電話跟保險公司理賠人員溝通，因此跟小西沙盤推演了保險公司可能的應對狀況，也教導小西應該如何引用條款及法規來跟保險公司據理力爭。

最後在保小編的協助下，小西順利的爭取到了應有的理賠內容。

＊以上相關資料已經由當事人授權提供。

後記：

　　一般民眾跟保險公司存在著「資訊不對稱」。建議大家如果遇到這一類的狀況，可以先向身邊專業的保險服務人員做詢問，或是上論壇詢問大家的意見，可以適時地守護自己的權益喔！

醫學小常識

妊娠高血壓：懷孕引起的高血壓，產後往往就回復正常。

子癲前症：除了高血壓外，合併蛋白念及水腫。

子癲症：除了子癲前症外，還有全身痙攣的症狀。

資料來源：http://www.kgh.com.tw/health/04-210.html

郭綜合醫院 婦產科 朱益智 醫師

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