說到肉毒桿菌，最為人所知的還是應用在醫學美容上，短暫忍耐針尖的痛可以換來除皺的效果。
許多的醫療進展都仰賴對周遭人事物的觀察，肉毒桿菌的應用也意外地來自愛美人士的回饋。
在早期整型風氣盛行的加州比佛利山莊裡，整形外科醫師Dr. William Binder 在用肉毒桿菌為許多的政商名流、好萊塢影星除皺後這群人發現原本會偏頭痛現在竟然不痛了，意外開啟了肉毒桿菌在醫學美容外更多醫療領域的研究。
從這個小故事帶來的啟示是門診中好好聽病人的回饋是很重要的啊！搞不好一個驚人發現帶來巨大的治療效用就可以準備躺著賺錢。
接下來，先聽首歌放鬆一下吧。(這首歌聽完應該會偏頭痛發作吧！膽小勿試)
為什麼會突然偏頭痛？連續好幾天偏頭痛該如何舒緩？痛左邊、痛右邊有什麼差嗎？
先了解自己是不是偏頭痛-如何診斷偏頭痛?
如果在你的人生中，發生過5次符合下面所述的頭痛，並且時間持續4小時到3天。
四種症狀至少要符合2項：
- 中重度的頭痛
- 單側發作 (痛左邊、痛右邊沒有差別)
- 搏動、抽動、心跳般的脹痛
- 日常生活活動會加重頭痛 (換句話說：只想躺平)
兩種症狀要符合1項
- 噁心或嘔吐
- 怕光且怕吵
若是有仔細發現的話，上面的診斷標準都有數字的呈現。記憶方式就是54321，這樣就更好記了。
為什麼偏頭痛常常會痛個好幾天？越來越痛、一摸就痛
這就要談到偏頭痛本質上的致病機轉了：
外在因素(生活壓力、飲食、作息)加上體質(先天基因)引起腦內的下視丘失常。
在頭痛前期的這個階段可能有打哈欠、噁心、嘔吐的感受
引發一連串發炎反應，導致神經血管發炎引起頭痛。
這時候就開始有54321的症狀。
血管擴張、脹痛，跟神經發炎、抽痛。
這種發炎物質進一步導致感覺神經敏感化，導致處理五官感受訊號處理失調。
這可以解釋為何偏頭痛可以痛個1天以上，甚至越來越痛，吃藥沒有效。
小的聲音、觸摸的感覺、正常的光線在此時患者感受都變成噪音、痛覺、刺眼。
想要舒緩偏頭痛，先了解治癒的方向是什麼
腦神君發明的沖水馬桶理論
如果上一段的診斷標準看的頭昏眼花的話，我有準備一套解釋的概念，僅供參考。
我們的外在壓力就像是不斷到入馬桶的水龍頭一樣，當壓力達到一個閾值，就會引發沖馬桶的虹吸反應。
水管裡會衝出一個一個的發炎物質(我就不說明那個像是什麼東西好了)。
這些發炎物質最有名的就是CGRP，會引發血管發炎腫脹、神經發炎疼痛，引發偏頭痛。
舒緩偏頭痛最最最重要的解決方法
如果剛剛上面的比喻還看得下去的話，會明白最重要的關鍵其實就是那個引發沖水反應的閾值。
儘管內在因素(基因)我們無法改變，但是生活習慣的調整、抗壓能力，提高閾值，是治療偏頭痛最重要的關鍵。閾值提升，就不會常常頭痛了。
目前的治療，無論是等下要講的肉毒桿菌、或是CGRP抑制劑，還是什麼神藥，都要建立在有生活壓力調整的前提下，才有意義。
可以想像馬桶上一直有人倒水，引發沖水反應。下頭的人忙著收拾CGRP發炎物質是怎樣的光景。
為什麼肉毒桿菌(Botox)可以治療偏頭痛
肉毒桿菌在慢性疼痛的應用越來越廣
其實不只是偏頭痛，在慢性疼痛治療上面，肉毒桿菌能扮演的輔助角色越來越吃重。
在許多文獻裡面，三叉神經痛、皰疹後神經痛都有看到肉毒桿菌在治療上立足的影子。只是在治療效果的證據等級裡面，還需要更多的研究突入。
扯遠了，在臨床上，現在大多數醫師採用標準化的31個注射點的注射方式。
雖然看起來是注射在肌肉上面，但是注射部位都是在感覺神經附近(如下圖圖B)。這些感覺神經最終要回到腦幹，傳回大腦(如下圖圖A)。那為什麼要注射在這些感覺神經附近呢？
參考資料：Mechanism of Action of OnabotulinumtoxinA in Chronic Migraine: A Narrative Review
肉毒桿菌在偏頭痛的作用機轉在注射後，肉毒桿菌能抑制感覺神經CGRP發炎物質的釋放。
而這種抑制周邊感覺神經過度發炎的效果，也可以在中樞腦幹看到效果。
哪種偏頭痛適合打肉毒桿菌呢
慢性偏頭痛的病人適合打肉毒桿菌
什麼是慢性偏頭痛呢？如果今天一個求診的民眾說他偏頭痛從小時候就開始頭痛，這樣子感覺很久，應該算是慢性偏頭痛吧？若緊接著他說，一個月痛個2-3天，這樣子算嗎？
慢性偏頭痛其實指的慢性的定義跟直觀不一樣。
慢性比較像是指頻繁發作的頻率(一個月裡面有半個月都在頭痛，持續三個月以上)，而非指有偏頭痛多久。
若是偏頭痛引起中樞敏感化，讓大腦有一個「過敏」的大腦，就容易頻繁地頭痛發作。
慢性偏頭痛的肉毒桿菌健保給付標準
肉毒桿菌健保申請條件
以下引述頭痛學會的資料，主要是治療難治型偏頭痛。
健保給付的主要條件包括下列幾項：
- 需經事前審查核准後使用。
- 限神經內科或神經外科專科醫師診斷及注射。
- 需符合慢性偏頭痛診斷。
- 患者需經 3 種 (含) 以上偏頭痛預防用藥物 (依據台灣頭痛學會發表之慢性偏頭痛預防性藥物治療準則之建議用藥，且至少包括 topiramate 妥泰/妥偏停) 治療無顯著療效，或無法忍受其副作用。
- 每次注射最高劑量 155 單位，且每年最多 4 個療程。
- 首次申請給付 2 個療程，2 個療程治療之後，評估每月頭痛天數，需比治療前降低 50% 以上，方可持續給付。
- 接續得申請一年療程，分為 4 次注射治療。療程完畢後半年內不得再次申請。
- 若病況再度符合慢性偏頭痛診斷，得再次申請一年使用量時，需於病歷記錄治療後相關臨床資料，包括頭痛天數。
- 神經內科、神經外科專科醫師需經台灣神經學學會訓練課程認證慢性偏頭痛診斷與 BOTOX® 保妥適 PREEMPT 155U 標準注射法。
- 不得與 CGRP 單株抗體製劑併用。
在診間為了要去評估病患偏頭痛發作的頻率，需要病患填寫頭痛日記，去評估是否已達到慢性偏頭痛。
常見問題
肉毒桿菌會很痛嗎？
31針裡，最痛的地方為額頭部分。有些醫師會採用打針前先冰敷的方式減少疼痛。
肉毒桿菌自費藥多少錢？
每個醫院的一瓶(100U)自費單位不同，可能落在1U=80-100之間。(外面醫美診所大約1U是120，應該是把技術費用也算進去)
在醫院施打，醫師還要另外收取注射處置費用，依據目前健保的偏頭痛處置費用是3664，自費的注射費用可能會依此作參考。
打肉毒桿菌會有後遺症嗎？
肉毒桿菌注射在人體的醫療應用，皆屬於安全的劑量。有少數人打完額頭後，眉毛的外側會翹起來，這部分是可以解決的。關於審美觀的部分，需要進一步跟醫師討論。
打完肉毒能洗臉嗎？
施打後不影響外表，洗臉不受影響。
肉毒打完會腫嗎？
暫時性的會在注射處會腫一小包。很快就會消散。
打完肉毒能化妝嗎？
施打後不影響外表，化妝不受影響。
打完肉毒可以洗頭嗎？
可以。
打完肉毒多久能按摩？
注射後一周內避免臉部按摩或做臉、蒸臉、熱敷及進三溫暖烤箱
該如何找能施打的醫師呢？
舉例來說，可以找我。或是找有通過注射訓練的醫師
原文發表於 NEURODRLEE 官網 neurodrlee.com
[每天偏頭痛到快爆炸怎麼辦？考慮肉毒桿菌吧！但打肉毒桿菌也會痛嗎？]
