TAVR在無症狀主動脈瓣狹窄患者中的應用：謹慎觀望的理由
近年來，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）在治療主動脈瓣狹窄方面取得了長足進步，甚至在2024年底已獲得美國食品藥物管理局（FDA）批准用於無症狀患者。然而，對於無症狀的重度主動脈瓣狹窄患者，是否應立即進行TAVR，仍存在激烈的醫學辯論。本文將探討延遲TAVR直至患者出現症狀的理由。
患者視角與臨床挑戰 從患者角度來看，當被告知患有嚴重的主動脈瓣狹窄，但同時被告知是否立即接受TAVR尚無定論時，多數患者可能會傾向於等待症狀出現再進行介入治療。這種考量凸顯了臨床溝通的重要性，尤其是在面對複雜的醫療決策時，患者的意願往往傾向於保守。早期介入的實證審視 TAVR的主要目標是延長壽命並改善患者感受。然而，針對無症狀患者的「早期TAVR試驗」顯示，雖然在主要複合終點（死亡、中風、非預期住院）上有顯著降低，但這幾乎完全歸因於心血管原因的非預期住院次數減少。該試驗並未顯示TAVR能降低無症狀患者的全因死亡率或中風發生率，且中風的置信區間寬廣，甚至與傷害一致。這項研究的非盲設計也引發了對潛在偏倚的擔憂，因開放標籤可能導致事件報告和治療方式上的差異。此外，這些患者大多透過運動測試確認為無症狀，而運動測試結果陰性通常預示著良好的短期預後。
長期管理與瓣膜壽命考量 考慮到瓣膜的長期管理，瓣膜置入本身並非毫無風險。研究數據顯示，TAVR瓣膜的結構性劣化（SVD）率，特別是對於低風險患者而言，可能比預期更高。過早啟動TAVR，意味著瓣膜的「時鐘」被提前啟動，這可能導致患者在未來生命週期中需要多次瓣膜介入。即使進行「瓣中瓣」（TAV-in-TAV）手術，也無法完全「重置時鐘」，因為術後平均壓力梯度往往仍會超過15 mmHg，甚至有近20%的患者超過20 mmHg。這使得患者仍可能處於中度風險狀態。
結論：證據層級與未來展望 儘管「早期TAVR試驗」的研究結果引人注目，但其證據的「證明強度」仍有討論空間。醫學科學並非數學，總有其固有的弱點。因此，對於無症狀重度主動脈瓣狹窄患者，在獲得更充足、更強大的證據支持前，謹慎觀望並延遲TAVR，直至患者出現症狀，可能是一個更為穩健的臨床策略。這也符合當前多數患者的選擇傾向。
