凌晨三點，急診外的自動販賣機還在吐出溫的罐裝奶茶。病房裡，陳媽媽的血壓像一條愛打盹的蛇，Norepinephrine一步步加到 0.28 μg/kg/min，乳酸掛在 5.6。她的兒子拿著病歷列印單問我：「醫師，這些數字有比較"乖"嗎？」我看著監視器，覺得「乖」這個形容詞其實不錯——如果感染願意乖乖地退一小步，我大概就不用在心裡盤算那些比較兇的手段。
抗生素已經上了，輸液也在滴，CRRT 的機器安靜地等在牆邊。我們在一張白板上列出今晚的三個決策：一、是否啟動 CRRT；二、要不要進一步換血漿（therapeutic plasma exchange, TPE）；三、若上機，抗凝用肝素還是檸檬酸。護理師佩真在角落溫著手，她說：「她的手背血管真的好細。」我點頭，心想所有的高難度治療，常常是從一根不好找的血管開始的。我把家屬帶到走廊，解釋「換血漿」其實就是把她體內的一小杯黑血換成比較乾淨的血液：把可能引發災難的東西拿掉（發炎介質、破壞血管內皮的碎片），順便補回身體需要的（凝血因子、白蛋白）。同事開玩笑說我講得像在換魚缸的水，但道理差不多。問題是，什麼時候該換？換了真的會好嗎？我想到二十多年前的一項隨機試驗，地點在俄羅斯北方的阿爾漢格爾斯克，研究者把換血漿當作標準治療的加法，結果看起來不壞；近年也有早期小型研究，顯示血流動力學可以比較快站穩。不過，指南到現在仍然保守：可以考慮，但不能當作常規。這些名字與年份，不是要拿來嚇唬人，而是提醒我：今天的「要不要」，沒有人能拍胸脯保證。
回到床邊，佩真拉高床頭角度，藥師把肝素與檸檬酸的劑量條列在便條紙上。我們先把心臟保護好：補鈣、調通氣、把體溫壓到不讓代謝再亂。陳媽媽的指尖回了一點點暖，我們又等了半小時；乳酸沒降，組織還是缺氧。我說：「好，我們走第二條路。」這時候，決策像是一種把話說破：一旦說出口，下一步就有了秩序。
導管進入右頸內靜脈時，她輕哼一聲。佩真握了握她的手：「阿姨，等一下會覺得冷一點，像在山裡遇到風。」第一個循環我們選 1.5 個血漿體積，置換液以新鮮冷凍血漿為主，白蛋白做輔。肝素還是檸檬酸？她的凝血參數不漂亮，我們討論後決定檸檬酸，並設好鈣離子監測提醒；CRRT 先按兵不動，若體液平衡撐不住，再接上。這些細節，聽起來瑣碎，卻是每一台機器與每一個身體能否和平共同面對病魔的關鍵。
換到一半，監視器上的曲線像終於記起節拍。升壓劑往下收，乳酸緩了些，尿袋裡掉下一小串細碎的滴答聲。她的兒子站在門邊，問我：「這樣是好一點嗎？」我說，至少今晚，像是有人把屋裡的窗子打開了一扇縫。佩真把保暖毯蓋好，輕聲說：「再忍一下下。」
清晨五點，天微亮。我們討論第二輪要不要接著做，藥師提醒凝血與鈣離子波動，護理長提到血製劑存量。這些不是浪漫的考量，卻是醫院這台龐大機器運轉的真實摩擦。最後我們決定停在一輪，保留 CRRT 作為退路；把抗生素、體液、營養路徑再確認一次。換句話說，今天我們只換掉一小杯黑血，大部分的回春，還得交給她自己的生理慢慢完成。
我在病歷裡寫下：「換漿 1.5 PV；檸檬酸抗凝；監測 Ca²⁺、酸鹼；暫緩 CRRT；評估體液平衡與血壓。」關上電腦時，販賣機啟動清潔模式，傳來像海浪一樣規律的聲音。我忽然覺得，醫學史有時就在這種聲音裡往前推進——有人在遠方做過一個不完美但勇敢的研究，有人在近年補上幾段小心的證據，還有更多的人在深夜裡，對著一個人和一台機器，試著把秩序拼回來。
評論：
把 TPE 放進敗血性休克的照護，不是「有或沒有」，而是「何時、為誰、做到哪裡」的實作問題。早年的隨機試驗與近年的觀察與機制研究提供了「可考慮」的理由，但指引仍未把它推成常規——這樣的保守，其實是在保護病人與團隊：有限的血製劑、抗凝風險、並行治療（抗生素、體液、CRRT）的優先序，都需要被一一交代。我的折衷是：把 TPE 當成「時間的橋」，在血流動力低潮、凝血紊亂、炎性負荷太高時搭一次，但同時寫下退出條件，並讓 CRRT 與源頭控制隨時銜接。證據在累積，熱情要冷靜，流程要可複製。(重腎)
參考文獻
- Busund R, Koukline V, Utrobin U, Nedashkovsky E. Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a prospective, randomised, controlled trial. Intensive Care Med. 2002;28:1434–1439.
- Knaup H, Stahl K, Schmidt BMW, et al. Early therapeutic plasma exchange in septic shock: a prospective open-label nonrandomized pilot study. Crit Care. 2018;22:285. doi:10.1186/s13054-018-2220-9.
- David S, Stahl K, et al. Effects of therapeutic plasma exchange on the endothelial glycocalyx in septic shock. ICMx. 2021;9:69.
- Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021. （綱要頁面）
- Wengenmayer T, Supady A, et al. Adjuvant therapeutic plasma exchange in septic shock—review & EXCHANGE-2 protocol. Intensive Care Med. 2021.
