凌晨一點半，南臺灣的加護病房燈光被調到最暗，只有監視器在鄭先生的床頭投下綠色的脈搏。血壓 88/54，MAP 62；呼吸治療師把高流量鼻導管固定好，流量 40 L/min，FiO₂ 0.35。尿袋裡一小段塑膠管空著發亮，上一小時只有 5 mL。腹部鼓起，像被潮水慢慢撐大的鼓皮。護理師江小姐把 20% 白蛋白的玻璃瓶擺到輸液架上，酒精棉的味道和腹水消毒藥水混在一起，像夜雨後的路面。
「他兩天前肌酐還 1.2，現在 2.3，連升三個級距，」我在白板上寫下時間線。肝硬化多年的B肝，近月反覆自發性腹膜炎，今天下午又發熱。感染控制是底色，但眼前這種像被抽走腎臟血流的無尿，讓我們不得不想起那個字：HRS。江小姐問：「要不要先把白蛋白跑完，看看有沒有回應？」藥師林柏叡翻資料說：「照 ICA 2015，診斷期會給 1 g/kg（最多 100 g）連續兩天；但他現在肺部濕，別太快，先分次。」我點頭，把點滴速率從 80 降到 60 mL/hr，像把繃緊的弦稍稍放鬆一點。凌晨兩點，MAP 仍在 60 邊緣徘徊。重症同事陳醫師把去甲腎上腺素接上，0.05 μg/kg/min 起步。「若真是 HRS-AKI，血管收縮合併白蛋白可能是最快的路，」他說，「在 ICU 我更習慣用 NE，蠻多資料顯示效果不輸特利加壓素。」林柏叡補一句：「不過若能用到Terlipressin，CONFIRM 的數據支持逆轉率較好，但要提防呼吸惡化。」護理站的玻璃後，X 光片掛著一層輕霧般的間質紋理，我們都聽懂他的擔心。
我把病人先生請到走廊最亮的那段燈下，向他說明兩條路：其一是持續白蛋白加去甲腎上腺素，目標 MAP > 65，觀察尿量與肌酐趨勢；其二是改用Terlipressin合併白蛋白，但需要更嚴的呼吸監測，若呼吸負擔加重可能要短期插管。他點點頭，只問：「哪一種讓她少一點苦？」我沒能立刻回答。回身時看見江小姐把白蛋白分裝成小袋，貼上時間，一袋一袋像排好的棋子。藥師在處方單旁邊寫下「每日嚴格體重、入出量、肺部聽診；若 SpO₂ 降、呼吸功增加，提前停藥」。
兩點半，去甲腎上腺素調到 0.08 μg/kg/min，MAP 穿過 65 一下又掉回 63。腹水樣本正送往實驗室，廣譜抗生素滴進靜脈。江小姐把超音波探頭輕貼上腹壁：腸袢浮在暗黑的水面上。我抬頭看白板，補上幾個年份像在沿著牆排燈：2007 年歐洲學會指引把白蛋白與血管收縮做成治療骨幹；2015 年國際腹水學會把「HRS-1/2」改寫為 HRS-AKI、HRS-NA，加速處理、不等肌酐長天數變化；2021 年 NEJM 的 CONFIRM 讓Terlipressin在美國終於有了位置，但也把呼吸不良事件擺在眾人眼前。我們站在這些年份之後，卻還得替鄭先生在當下選擇。
三點一刻，肌酐暫無再升，尿量還是不動。我們把 NE 小幅上調，同時追加白蛋白 25 g。江小姐把床頭抬高，再調枕頭角度，好讓她的呼吸省力些。陳醫師問：「要不要 CRRT 先上？以防高鉀跟代酸。」我看一眼數字：鉀 4.8，乳酸 2.6，pH 7.32；還能再等半小時。我們把「特利加壓素備案」留在處置單第二行，寫明起始劑量與監測項。夜色靜得只剩輸液泵的單拍聲，像遠處夜車過橋。
四點，MAP 穩在 68，尿袋裡亮起一小段金黃，5 mL、又 10 mL。江小姐推了我一下：「你看。」我把手貼在鄭先生涼涼的掌心，感覺那一點回來的溫度。去甲腎上腺素不再上調，白蛋白這一袋打完暫停觀察。窗外開始有機車發動的聲音，工地的天車在遠方緩緩移動。白瓶空了，像一盞剛滅的燈；我們的夜，也從這裡慢慢變亮。
評論：
HRS-AKI 的診斷與治療路徑在過去十年被重寫：ICA 2015 把定義從靜態的肌酐截點改為動態 AKI 分期，避免延誤治療；治療核心仍是白蛋白加血管收縮。CONFIRM 顯示特利加壓素能提高逆轉率，卻帶來顯著的呼吸不良事件；在重症病房，去甲腎上腺素加白蛋白的隨機研究與多份綜述提示其有效性不遜色、且成本與可近性更佳。兩者之間並非教條對立，而是場景選擇：若患者已有肺部負擔或需高氧氣流、或資源有限，NE 常是更穩妥的首選；若呼吸條件許可、監測嚴密且可及，特利加壓素可作「快刀」。白蛋白負荷的節奏也需斟酌，新近觀察研究提醒 24 小時「縮短挑戰」可能過度診斷；但一味等待 48 小時亦會延遲血管收縮時機。最終，我傾向以目標 MAP、肺部耐受與尿量趨勢整合決策，並在任何方案下預設「轉 CRRT」的剎車點。(重勝)
參考文獻
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- Wong F, Pappas SC, Curry MP, et al. Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome (CONFIRM). N Engl J Med. 2021;384:818–828. doi:10.1056/NEJMoa2008290.
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