痔瘡開刀，保險有理賠嗎？

A-什麼是痔瘡？要如何處理？

痔瘡其實是肛門附近的靜脈系統，回流受阻所發生的疾病，痔瘡可以分為內痔、外痔及混合痔，以齒狀線來區分，齒狀線是位於肛門外緣以上2公分的地方，在齒狀線以上的是內痔，齒狀線以下的則是外痔，內外痔同時發生者為混合痔。

• 第一級內痔：痔瘡未超出肛門口
• 第二級內痔：痔瘡有時會脫出肛門口，但可自行縮回
• 第三級內痔：痔瘡脫出肛門口後，須用手指才能將之推回肛門內
• 第四級內痔：脫出的痔瘡無法用手指推回

B-治療方面，若是較輕微的痔瘡發作，可嘗試：

1. 溫水坐浴
2. 痔瘡藥物使用

但是如果有以下情形，可能就要考慮手術治療了！

1. 使用藥物6-8周後仍無法緩解痔瘡
2. 肛門有劇烈的疼痛
3. 過於腫大的外痔及血栓痔
4. 混合痔
5. 第三~四級內痔

C-痔瘡手術/處置的健保支付標準

關於痔瘡手術/處置，其實相當多樣，健保2-2-6跟痔瘡有關的處置包含：

1. 痔瘡脫出注射治療
2. 痔冷凍治療
3. 痔硬化劑注射
4. 痔單純血栓切除

一般這些是處理第一~三級內痔的部分，通常僅需門診處理，不須住院，而痔瘡冷凍治療，健保有特別的適應症規範.

而健保2-2-7，跟痔瘡相關的手術包含：

1. 外痔完全切除術
2. 內外痔部分切除術
3. 內外痔完全切除術
4. 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
5. 外痔血栓切除
6. 內痔結紮

這些項目，醫師會依照患者的狀況，選擇適合的術式，不過健保支付標準並沒有特別說明這些手術的執行方式及條件，也不限醫院或診所，都可以申報健保給付.

D-痔瘡開刀，保險有理賠嗎？

 痔瘡開刀可申請理賠的保險主要為實支實付醫療險與手術險。

 1. 實支實付醫療險：

若有住院情形時，通常可以申請理賠；若僅於門診治療時則須依保單條款確認下列二項：

A. 保單條款的給付項目是否包含門診手術或處置。

B. 治療方式是否為保單條款所保障的項目。

多數包含門診處置的保單，處置項目都必須是保單條款內載明的，才可申請理賠；包含門診手術的保單，有的是以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節（簡稱健保2-2-7）為依據，有的是以保單條款所列出的手術項目為準，若執行的手術不在保單條款列出的手術項目中，則視保單條款之約定或有協議給付的空間。

 2. 手術險：

 不管是門診手術或是住院手術，只要是符合保單條款中所列出的手術項目，即可申請理賠。若非保單條款內約定的項目，視保單條款之約定或有協議給付的空間。需要留意的是，手術險通常會依照手術項目不同而有不同的給付倍數，建議先確認好保障倍數來衡量醫療預算是否足夠。

實際案例：雷射痔瘡手術之理賠爭議─【113年評字第1756號】

(【113年評字第1756號】臺灣高雄地方法院民事判決 113年度鳳保險小字第4號)

簡言之，病人於民國108年9月24日投保某公司之實支實付醫療險，113年1月18日因患內外混合痔瘡至某診所就醫，並於同年1月29日進行內外痔完全切除手術，手術需全身麻醉，並自費使用吉恩斯二極體雷射止血，欲申請保險給付。 

然而保險公司認定：

1. 使用雷射治療並不屬於健保2-2-7規定之內外痔完全切除手術
2. 診所不是醫院，不符合手術保險金之給付範圍
3. 就算符合保險條款要理賠，因病人是自費身分就醫，也只需要賠償70%的醫療費用

法院最後的判定：

1. 手術自費使用雷射進行，軟組織的氣化、凝結止血已非罕見，「不應因手術過程中使用之自費止血項目影響手術名稱」所以病人接受之手術，仍符合健保2-2-7支付標準74410C之手術
2. 確實保險條款，「已就『醫院』定義明確規範載明，並無混淆誤認之可能」「手術費用保險金範圍僅限於醫院，或除醫院外，應包含診所，於風險控管上自不相同，保費亦因而有異」

因保險條款明確定義，醫院及其醫師所要求之治療行為才會理賠，所以法官判決病人敗訴，保險公司不需要理賠手術費用。

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結論

• 若有健保明確規定其支付標準，病人狀況不符合相關條件而施做的「手術」，可能最後法院會認定不屬於條款定義之健保2-2-7手術。然而在本文判決中，痔瘡手術之健保2-2-7手術其支付標準並沒有明確定義，而法院自由心證認定使用「自費雷射」之內外痔完全切除手術，仍屬於健保2-2-7的項目。
• 但若保險條款已明定需在「醫院」之治療行為才會理賠，這樣病人跑到「診所」接受治療，保險公司就有可能不給付保險金哦！
• 隨著醫療科技的進步，手術的定義，可能健保支付標準、商業保險條款、醫師、病人、法官、保險公司、保險從業人員....每個人都有不同的觀點看法，保險、醫學與法律的競合可能會影響到最終的保險給付哦！

備註說明

何謂醫院？何謂診所？

^{《醫療法》第12條規定：「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」所以診所與醫院的區分，是否「設有正式病房」以收治病人，就是最大的差異，而大多數的商業保險保單，都會參考住院醫療費用保險單示範條例定義「醫院」為：「係指依照醫療法規定領有開業執照，並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」}

以上案例僅供參考，理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。

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最後我想說的事：

每一種醫療行為，其細節和過程，都是無法100%的回覆預估這樣能不能賠，

賠多少??最怕接到這樣的問題? 總歸一句話，保險只保障認識多一點的人，

大家一起跟著我，每週多學一點新知，當起自家保險的守門員吧。