考慮自己老後的醫療及生命末期照護，是必要的事
從2026年開始，台灣正式成為超高齡社會，也就是65 歲以上人口佔總人口數超過20%(每五人就有一人)。
113年統計台灣人平均餘命約80歲 (註一)，不健康餘命長達七年 (註二)。根據國發會與衛福部相關長期照護與人口推估資料，2026 年的失能人口總數(包含老年及其他身心障礙者) 很可能逼近或突破 100 萬人，超過半個台南市的人口，接近一個彰化縣總人口數。
據報導，台灣住院病患放置鼻胃管的比例約為10%，其中又以65歲以上患者較多。而在護理之家，則有高達50%的機構住民使用鼻胃管灌食(註三)。
有人用「海嘯」來形容高齡少子化社會結構，帶來的醫療、社福、經濟方面的衝擊，真是一點也不為過。
考慮到未來醫療量能、服務人力的減少，每個成年人都有必要思考一下，未來老後醫療及生活照護的安排，以及若是面對失能或生命末期，希望接受怎樣的照顧。特別是1985年前後出生的這一代，因為這群人65歲時，預估是台灣老年人口數最高峰的時候!
「斷食善終」還是「安寧緩和」? 資源在那裡
近幾年愈來愈多人注意到這些議題，政策面也積極透過「預立醫療」「安寧緩和」，希望推廣善終觀念，鼓勵民眾尋求經過制度化訓練及認證的專業醫療人員，接受適當的生命末期照顧。
但，不只是民眾，作為醫療服務提供者，我自己在臨床現場聽過遇過的種種窒礙難行，也讓我一直很好奇，台灣的安寧服務現況是什麼。
倒底有多少醫事人員從事安寧緩和工作? 實際能用的安寧照護資源有多少? 預立醫療推行困難是因為費用還是專業人力不足，還是其他原因?
去年底發布的 <<2024安寧緩和療護及病人自主年報>> ，透過系統性數據蒐集與分析，具體而廣泛地呈現安寧緩和療護及病人自主權利推動之發展現況與趨勢。網路上可找到檔案完整內容及公開資訊。
我從頭到尾快速地瀏覽一遍，再用AI輔助整理出一些比較感興趣的重點和圖表。
已簽署DNR人數超過百萬，女多於男
- 截至2024年底，累計簽署「安寧緩和醫療意願書」(DNR) 並完成註記的人數已超過 103萬人，占18歲以上人口約 5.2%。(這不包含由家屬代為簽署同意的，因不會註記到健保卡上)
- 依各縣市分布觀察，近五年來簽署者皆高度集中在六都，約占全國七成以上，台南為六都之末。
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
- 以年齡別來看，歷年來人數最多的都是60-69歲。50歲以上合計佔比超過七成。
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
安寧緩和療護利用率達到三成
「安寧緩和療護利用率」的算法是，「病人死亡前一年內有申報健保安寧緩和療護給付的人數」除以 「總死亡人數」。以2023年的數據而言，達到30.9%，與美國的平均水準相當。
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
但需注意的是，申報統計包含住院、共照、居家，即使只有一次的會診或居家訪視也算，因此並無法得知實際對病人是否有幫助或是生命末期品質是否改善。
安寧服務資源看似豐富，實際可用的有這麼多嗎?
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
依照健保署公告的「全國安寧緩和療護資源（含安寧住院、安寧共照、社區安寧等家數 ）及安寧住院床位數」，提供安寧服務者以居家護理所最多，其次為醫院。
安寧住院療護：由85 家醫院提供，共871 床位。
安寧共同照護：由168 家醫院提供。
安寧居家照護：由143 家機構提供，其中70 家醫院、 72 家居家護理所、1 家診所
社區居家安寧照護：共377 家機構提供。
我認為這些數字會與實際情況有所出入，也就是可能有申請設立病床或是安寧服務，但實際運作情形，是否收治病人，是否真的有提供服務則未可知。
另外文中提到，EAPC (歐洲安寧緩和學會) 對於專業安寧緩和療護（Specialist Palliative Care, SPC）認為每10 萬人口應設有一個專業居家照護團隊和一個醫院照護團隊。以台灣目前統計到的安寧服務換算，每10萬人口，能獲得2.1 個居家安寧團隊提供服務，似乎是相當足夠。但民眾和臨床人員的體感是如此嗎? 或是存在著地區分布不均的問題?
所謂的專業照護團隊（Multidisciplinary Team），核心成員至少應包含：醫師（受過安寧專科訓練）護理師（受過安寧專科訓練）社工師。此外，團隊應能連結到心理師、物理治療師、職能治療師、營養師及靈性關懷師等資源。上表所列的這些醫事機構，是否有足夠的全職人力與量能提供服務? 還是其實只有1-2個護理師在跑，醫師訪視時段也遠遠不足? 這並非由服務機構家數能呈現的。
提供安寧緩和療護之專業醫師及護理人力足夠嗎?
前段提過，提供安寧服務的各類醫療院所共488家，衛福部依照一安寧機構獎勵方案下，其中有參與的151家進行統計各職類醫事人員數，再以此為基礎去推算整體的服務量能，得到以下結果：
「推估全國實際提供安寧緩和療護服務人員約為：醫師1,008人、護理師2,554 人、社工師213 人、心理師187 人」
「推算台灣2,340 萬人口，相當於每10 萬人口擁有4.0～4.3 位安寧緩和療護醫師（ 若以2024 年安寧緩和醫學專科醫師926 人或以調查推估數1,008 人 ）」，此結果優於澳洲。
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
從有參與獎勵機制的前1/3醫療院所來推算整體人員數，這樣評估是否合理，以及取得專業證照完全不等於實際有進行服務或申報，再者，各縣市和醫院應該存在著不小的資源落差。需求和專業人力之間的吻合度，似乎值得進一步評估和確認。
「預立醫療決定書」已簽署人數不到10萬
截至2024 年底，台灣完成簽署「 預立醫療決定書 」(AD) 並註記於健保卡之人數，共9萬3千多人，占18歲以上人口數（ 20,057,835）約 0.48 %。有逐年增加趨勢。
性別以女性較多佔六成。年齡別以 60–69歲最多，其次為50–59 歲。2024 年合計60 歲以上占比達 55.8% 。
以縣市別來看，六都占全國七成以上，其中新北就占近五年總簽署量全國24%，台北 21%，台南僅4.9%。
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
可提供「預立醫療照護諮商」機構數量高於需求?
2024 年提供預立醫療照護諮商服務之機構以醫院最多（占59.5%），其次是診所（ 26.9%），2024年累計為279家。
「若以每一間ACP機構可服務10 萬，對照全臺18 歲以上人口總數20,057,835 人計算，目前機構服務量能為基準需求之1.39 倍，即目前機構ACP服務高出0.39 倍之量能。」
這段報告中的原文，認為以目前提供諮商的機構數量是相當足夠的，那為何在討論病主法修法時，又要放寬擴展如護理機構、長照機構、心理治療/諮商所等醫療院所以外的諮商場所呢? 又，不知民眾在預約ACP的過程，通常是需要等待多長時間?
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
具有「預立醫療照護諮商」資格之專業人力是否實際上線服務?
對於專業人力的認定指標，是以各職類參與 ACP 4-6-11 小時基礎課程訓練人次(即取得執行ACP資格)，和繼續教育訓練的人次及時數來呈現的。
同樣的，受訓完成，不表示實際上有在執行ACP。許多醫療院所，仍是由安寧照護相關團隊兼職進行。各醫院及縣市應仍存在不小的落差。
下表是目前規定各專業人員，只要上過一定時數的課程，就能進行預立醫療照護諮商。
資料來源：<<2024安寧緩和療護及病人自主年報>>
結論
這份報告長達70多頁，具體而詳細地盤點了台灣「安寧照護」和「預立醫療」領域的服務量能和資源，收集資料的過程應是相當費時且不易。內容豐富在此不一而足，有興趣可自行閱讀原文。
比較可惜的是，數字畢竟無法呈現真實的服務狀況，只看統計報表和平均值，往往會與現實產生落差。
民眾取得安寧服務、病床的可近性，安排預立醫療諮商的方便性和理解度，各職類實際投入一線工作的人力和時間，可能是更值得關注，真正讓病患「有感」的善終照護。
同時從資料中明顯看出，在都市和鄉村，在政策大力推行的台北、新北，和同為六都的台南之間，都有不小的差距，正視這些落差並找出其原因，應是未來要努力的目標。
