終於有可靠學術機關(NPIAP)，替我講述不知道該如何表達，兩者不同之處了。https://npiap.com/page/Non-Pressure-RelatedSkinFailure
起初，是加護病房單位的護理長，要跟我"討論”某病患的尾骶，其皮膚顏色變化是否為壓傷(壓力性損傷，俗稱褥瘡)？因為她們問了醫師，對方回覆說那是皮膚衰竭(skin failure)。先撇開是否為單位想避免做壓力性損傷的通報，因為通報後還要寫改善方案-PDCA，對她們來說很困擾。如果可以判定為皮膚衰竭，那麼以上剛剛說的，就都可以免了。
我當下聽了，滿臉狐疑、滿頭問號。這又是什麼自創的診斷啊？
臨床單位常常無法正確判讀是否為壓傷，所以都會找傷口護理師去做判定。有時甚至還會跟我討價還價：「唉呦~不要那麼嚴格啦！這次算浸潤可以嗎？」
是就是，不是就不是，而且沒有浸潤性傷口這個診斷啦！
因為曾有過這樣的經驗，所以下意識又覺得，這是否又為逃避通報的另一個"偽診斷名稱"？
「妳先聽我說，這不是我們自創出來的。是我們同仁之前去上安寧緩和的課，就有提到說，末期病人會有出現皮膚衰竭，或稱甘迺迪末期潰瘍的狀況。我知道跟壓傷很像，但也不知道應該要麼分辨，所以想跟妳討論一下。」
「那有沒有什麼資料可以讓我看看呢？我之前沒聽說過這樣的診斷。」
「好的，我把一些文章資料寄給妳，之後我們再討論。」
護理長也將同仁看完的資料和文章統整給我，後來發現某網頁有一模一樣的內容，原來是直接複製貼給我的....https://www.ilong-termcare.com/articles/M8NB (長輩身上的不是壓傷，容易被誤解的臨終皮膚衰竭)
看完是不是覺得描述的跟壓力性損傷很像呢！光看這些整理內容，我也差點被搞糊塗了。
難不成以後重症或安寧單位，在尾骶處出現的皮膚變化，只要合併有器官衰竭，就都要判定為skin failure？
但我覺得其中還有很多不合理的地方！我無法馬上妥協。
先讓我們再看看這篇整理的文章，然後我再提出覺得有疑問的地方：
https://wd.vghtpe.gov.tw/fm/files/%E5%8F%B0%E7%81%A3%E5%AE%B6%E9%86%AB%E8%AA%8C_2022_32_77.pdf (台灣家醫誌，末期病人的壓力性損傷與皮膚衰竭)
第一、
文章裡說，"19世紀中期，某神經學家博士發現，臀部和尾骶有焦痂的病人，經常在短時間就死亡，暗示它的發生預告著死亡的來臨。”
這段話如果反過來解讀，臀部和尾骶有3級以上壓傷的患者(呈現焦痂，通常真皮層都已經壞死，傷口深度至少都到脂肪層或肌肉層了)，若傷口照護不好、營養、水分和電解質未充足補充，病患很可能在短時間內，就因感染併發症、營養電解質不平衡而死亡。
在臨床上，的確見到許多病患，撐不到傷口癒合，就因併發症而過世。但我覺得不能這樣倒果為因啊！
第二、
所謂三點半症候群。提出的甘迺迪小姐，是在1980年代於長照機構觀察到的現象。"早上住民會從床上移位到椅子上，此時的身體皮膚檢查完全正常。到了下午三點半，當住民躺回床上，就會發現薦骨或尾骨區，出現紅色、黃色或黑色的雙側梨型潰瘍。當出現這種潰瘍時，其餘命約為2週至數月。”
看完這段，有沒有覺得裡面問題多多？現在應該沒有任何一家長照機構，會讓臥床的住民從一大早搬到輪椅(或椅子)，一直坐到下午三點半才再躺上床的吧！這不用想，一定會產生壓傷的呀！
而文章形容的區域，以及文章內附的照片，恰恰就是因久坐，或採高坐臥姿，最容易發生的位置。
而出現潰瘍數月後死亡，能解釋的理由，也如同第一項的說明。我也只能說，或許在1980年代與現在相比，壓傷預防的概念還沒有那麼好跟正確吧。
那張尾骶損傷的照片，在我看來，只要做好減壓，以及良好的傷口照護，約莫2-3個月是有機會可以癒合的。
但文章中還是有些可參考的部份。後面另外提到T-B末期組織損傷，這兩位學者注意到在生命的最後的幾小時至數週，這些病人身上會出現"自發性"的皮膚變化，如同甘迺迪形容的部位和皮膚顏色特徵。但！這些病變並不會進展成壓傷病灶，或出現在沒有承受壓力的區域。
這一段的重點是，皮膚變化是確認未承受過壓力，"自發性"產生的。
“Langemo則於2006年定義皮膚衰竭是「皮膚和下層組織因血流灌流不足而死亡的事件，常同時發生於其他器官有嚴重的功能障礙或衰竭時。”
如因為是血液灌流不足，我認為應該要是全身性的影響，而不會只有局部性的變化。只有單一區域出現，而周圍皮膚都是好的，也不太合理吧！
就像是嚴重休克(shock)的病人，非特定區域皮膚會出現暗紅斑塊，而四肢末梢會更明顯，這才可以合理解釋皮膚因灌流不足，而造成皮膚衰竭的徵象。
喔！順便說一下，壓力性損傷本來也就是，因為局部長時間的受壓，造成該區域皮膚血流灌流不足，導致皮膚死亡(壞死)。若是硬要這樣跟皮膚衰竭牽連，我不知道以前諸多學者努力在做壓傷防治，心裡是做何感想？
還是要幫這篇文章說句公道話，作者只是幫大家整理文獻資料，並未表明末期病人身上，在壓傷高危險區域發生的皮膚變化，就是皮膚衰竭。這是一篇整理資料，還是要等待有更多更客觀、更有力的證據佐證。
但這樣的議題，卻引起了不小的發酵。
這幾天剛好看到NPIAP組織，終於對skin failure做出聲明白皮書了。可見這議題的延燒已經開始變廣了。NPIAP是國際公認的壓傷預防學術指標，地位就像是壓傷界的WHO，連她也出來說話了，可見這事非同小可。https://npiap.com/page/Non-Pressure-RelatedSkinFailure (Non-Pressure-Related Skin Failure: Newly Defined)
首先，NPIAP先將此定名為：Non-Pressure-Related Skin Failure，非壓力導致的皮膚損傷。也就是要先確認這個損傷不是因為受壓而造成的，並且也非其他病因導致的 (如被撞擊的瘀傷)，才可稱為skin failure。
總之，就是要先排除所有的因素，確認是真的因為皮膚低灌流(Hypoperfusion)，引起的皮膚變化，才可稱為是皮膚衰竭。Hypoperfusion這是目前對皮膚衰竭比較有共識的病因。
白皮書後面，還有諸多位學者們提出15個，對於皮膚衰竭仍有待釐清的疑問，大家也可以看看，並試著自己回答。如說出或聽到的答案，你都無法說服你自己，那你為何就單純的相信別人所說的話？
壓力性損傷vs皮膚衰竭，我的見解：
皮膚衰竭是一個現象，而非正式的診斷，是可以用來解釋那5%不可預防的壓傷的原因，而不是把壓傷的診斷更換成皮膚衰竭，以此規避「應注意且要注意，該預防且有預防」，更不可用來規避壓傷發生的事實及責任。
Palliative Pressure Injury Wound Care: 此階段的病人皮膚狀況不佳，更需要投注更多的注意力去預防和照顧。因為明知很容易或只要一點點的壓力，就會造成皮膚損傷，而不是直接認定為皮膚衰竭，就乾脆放著不管！
臨終的病人可能會有"皮膚衰竭"的狀況，表示皮膚已經開始"喪失抵禦能力” (而不是因為皮膚衰竭會直接出現表徵) ，即便努力去保護和防範，仍可能還是會發生壓傷的情形，但不能因為如此，就不做任何保護措施。
個人並不建議把皮膚衰竭列入正式診斷中 (ICD diagnosis code。有看到幾篇文章在討論，要將skin failure列入ICD診斷)。因以台灣國人習慣，若將之列入診斷，會與是否為壓傷這個問題爭論不休，或為了逃避通報及寫改善方案，誤將真正的壓傷歸類為皮膚衰竭，這會使臨床的照護品質嚴重下降。
因皮膚衰竭而造成的壓傷，是不可預防和避免的，但其他的壓傷可以！ (有高達95%的壓傷是可以被預防和治療的) 若將這兩者混淆，或成為規避壓傷發生的責任，將會是病人照護品質的一大損失。
壓到，就是壓到了！這就是造成壓傷的定義。該通報就得通報，只是我們可以在後面加註病人有皮膚衰竭的現象，以此得知這個壓傷的發生是不可避免，錯不在照護不周。也可由通報的數據來分析，國人對壓傷和皮膚衰竭的認知是否正確，通報是否合理，作為再教育訓練的參考指引。
待觀念和認知都到位了，再討論另增ICD診斷碼，我覺得那才是合宜的時機。
