來源：📜慢性乙型肝炎中西醫結合診療專家共識(2025)
診斷 與 評估
- 定義：血液/血清中存在可檢測的HBsAg >6月
- 臨床表現：肝區疼痛、黃疸、食欲減退、厭油、嘔吐、上腹不適、乏力，或無明顯症狀/體徵。
- 病史：乙肝五項（HBsAg, 抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）、HBV DNA 載量。
- 生化：Alanine transaminase(ALT)、Aspartate aminotransferase(AST)、Alkaline phosphatease(ALP)、Gamma glutamyltransferase(GGT)、Total bilirubin(TBIL)。
- 影像
- 腹部超聲：最常用的肝臟影像學檢查方法，可觀察肝臟和脾臟的大小、外形、實質回聲，並能測定門靜脈、脾靜脈和肝靜脈內徑及血流情況。
- 肝臟瞬時彈性成像 FibroScan：比較准確地識別肝纖維化，但測定值受肝臟炎症壞死、膽汁淤積和重點脂肪病變等多種因素影響，結果判讀需結合患者ALT及膽紅素水平等指標。
- 電腦掃描 CT：主要用於觀察肝臟形態，了解有無肝硬化，發現佔位性病變並鑑別其性質；動態增強多期CT掃描對HCC診斷具較高的靈敏度和特異度。
- 核磁共振 MRI：無放射性幅射，組織分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝臟影像學檢查。
- 病理特點：匯管區炎症壞死 + 纖維化，炎症細胞以淋巴細胞為主，可見磨玻璃樣肝細胞及凋亡小體。
西醫治療
一、抗病毒治療目標
治療不僅為讓指標正常，而是追求分層次的理想終點：- 基礎目標 (最基本)：持續的病毒學抑制。即血清 HBV DNA 檢測不到。這是預防肝病進展的基石。
- 滿意目標：HBeAg 血清學轉換 (對於HBeAg陽性患者)。即HBeAg轉陰，並產生抗-HBe抗體。這通常意味著免疫控制得到改善。
- 理想目標 (功能性治癒)：HBsAg 清除/血清學轉換。即HBsAg轉陰，無論是否產生抗-HBs抗體。這是目前所有新藥研發和臨床追求的最高目標，意味著最佳的長期預後，肝癌風險降至最低，並可能考慮停藥。
二、核心藥物
- 核苷(酸)類似物 (NAs) - 口服藥物
- 機制：直接抑制HBV聚合酶，阻斷病毒複製。
- 優點：口服方便，副作用小，耐受性好，病毒抑制作用強而迅速。
- 缺點：需長期甚至終身服藥，停藥後易復發，極少能實現HBsAg清除。
- 藥物選擇
- 第一代 (已非首選)：拉米夫定(Lamivudine, LAM)、阿德福韋酯(Adefovir, ADV)。主要問題是耐藥率高。
- 第二代 (目前一線)
- 恩替卡韋 ETV, Entecavir：對初治患者耐藥率極低。但對於有LAM耐藥史的患者，效果會打折扣。需空腹服用。
- 富馬酸替諾福韋酯 TDF, Tenofovir Disoproxil Fumarate：病毒抑制能力非常強，耐藥屏障極高（幾乎無耐藥）。主要顧慮是長期使用對腎功能和骨密度的潛在影響，需定期監測。
- 新一代 (優化版一線)
- 富馬酸丙酚替諾福韋 TAF, Tenofovir Alafenamide：是TDF的升級版。其設計能更精準地靶向肝細胞，因此全身血液中的藥物濃度大大降低。優勢在於對腎功能和骨密度的影響遠小於TDF，安全性更高。目前已成為許多患者（尤其是有腎病風險、骨質疏鬆風險或老年患者）的首選。
- 艾米替諾福韋 TMF, Tenofovir Amibufenamide：中國自主研發的新藥，與TAF機制類似，同樣具備肝靶向性，旨在提高療效和安全性。
- 聚乙二醇干擾素α (Peg-IFN-α) - 注射藥物
- 機制：既能抑制病毒複製，又能調節宿主免疫系統，激發自身免疫功能來清除病毒。
- 優點
- 療程固定（通常為48週）。
- 更高的HBsAg清除率（功能性治癒機會更高）。
- 無耐藥問題。
- 缺點
- 需每週皮下注射。
- 副作用多且明顯：流感樣症狀（發熱、乏力、肌肉酸痛）、骨髓抑制（白細胞、血小板下降）、精神影響（抑鬱、焦慮）、誘發自身免疫病等。
- 禁忌症多，不適用於失代償期肝硬化、嚴重精神病史、未控制的自身免疫病患者。
- 適用人群：通常是年輕、HBeAg陽性、病毒載量(HBV DNA)相對較低、而轉氨酶(ALT)水平較高的患者。這類患者免疫系統較活躍，使用干擾素效果更好。
三、前沿治療策略與展望
- NAs + Peg-IFN 序貫/聯合療法：對於部分使用NAs治療後病毒已受控、但HBsAg水平仍較高的患者，加用或換用Peg-IFN治療一段時間，旨在衝擊HBsAg的清除，追求功能性治癒。這是目前臨床的熱點策略。
- 新藥研發方向：全球的研發目標都是「功能性治癒」。
- 直接抗病毒藥物 (DAAs)
- 衣殼組裝調節劑 (CAMs)：干擾病毒衣殼的正確組裝。
- RNA干擾藥物 (siRNA)：直接「沉默」HBsAg的基因表達，強力降低HBsAg水平。
- 宿主免疫調節劑
- 治療性疫苗：旨在喚醒或增強針對HBV的特異性T細胞免疫。
- TLR激動劑：激活天然免疫通路。
這些新藥目前多處於臨床試驗階段，但它們代表了未來乙肝治療的方向——多靶點聯合，追求功能性治癒。
辨證治療
【肝膽濕熱】
- 主症： 脅肋脹痛、口黏口苦。
- 次症： 納呆嘔惡、厭油膩、大便黏滯、尿黃、身目發黃。
- 舌脈： 舌苔黃膩；脈弦滑。
- 方劑 ：茵陳蒿湯 或 甘露消毒丹。(C級，弱推薦)
- 茵陳、梔子、大黃；
- 滑石、黃芩、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白豆蔻、薄荷、射干。
- 加減
- 脅肋脹痛甚：加 延胡索、鬱金；
- 口苦：加黃連、雞骨草。
- 大便乾結：加 火麻仁、鬱李仁。
- 經驗方： 清熱化濕方 (B級，強推薦)
- 金銀花6、虎杖9、黃連6、白花蛇舌草15、蒲公英9、丹參12、野菊花9、紫花地丁9、法半夏9、甘草6、瓜蔞9、炒枳實6。
- 茵陳蒿湯偏於清泄濕熱以退黃，適用於以黃疸、ALT顯著升高為主的急性發作期；
- 甘露消毒丹兼能化濁宣氣、清熱解毒，更適用於濕熱並重、症狀複雜（如身熱、咽痛、腹脹）的患者。
【肝鬱脾虛】
- 主症：脅肋脹痛、脘痞便溏。
- 次症：納呆食少、身倦乏力、面色萎黃、情志抑鬱。
- 舌脈：舌質淡，有齒痕，苔白；脈弦細。
- 方劑：逍遙散。 (B級，強推薦)
- 加減
- 脅痛明顯：加 延胡索、鬱金；
- 腹脹甚：加 木香、厚樸；
- 大便稀溏：加 炒山藥、芡實。
- 經驗方 (B級，強推薦)：
- 調肝益脾顆粒：柴胡、白芍、黨參、白朮、黃芪；鬱金；
- 調肝健脾解毒顆粒：柴胡、白芍、黨參、白朮、黃芪；鬱金；蒲公英、半枝蓮、虎杖。
- 這是都市人（包括乙肝患者）最常見的證型之一，與壓力、作息不規律密切相關。治療時不僅要疏肝健脾，更要結合心理疏導，囑其調整生活節奏。這是作為醫師「治人」而非「治病」的體現。
【肝腎陰虛】
- 主症：脅肋隱痛、腰膝酸軟。
- 次症：五心煩熱、兩目乾澀、口燥咽干、身倦乏力、失眠多夢。
- 舌脈：舌紅或有裂紋，少苔或無苔；脈細數。
- 方劑：一貫煎。 (C級，弱推薦)
- 北沙參、麥冬、生地黃、枸杞子、當歸、香附。
- 加減
- 五心煩熱：加 知母、黃柏。
- 口燥咽干：加 玉竹、石斛。
- 這類患者常見於病程遷延日久，或長期服用NAs藥物後出現口乾、潮熱、失眠等症狀。此時用一貫煎滋養肝腎，既是治療，也是對西藥潛在消耗的「平衡」與「補充」。
【脾腎陽虛】
- 主症：脅肋隱痛、畏寒肢冷。
- 次症：面色無華、腰膝酸軟、食少脘痞、腹脹便溏、下肢浮腫。
- 舌脈：舌質暗淡，有齒痕，苔白滑；脈沉細無力。
- 方劑：附子理中湯 合 濟生腎氣丸。 (C級，弱推薦)
- 黨參、白朮、制附子、乾薑、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、川牛膝。
- 加減
- 泄瀉：加 芡實、赤石脂。
- 畏寒甚：加 桂枝、荊芥（注意荊芥有透散之意，此處取其助陽或祛風之用，視情況而定，或可改用補骨脂）。
- 腰膝酸軟：加木瓜（或杜仲、續斷）。
- 經驗方：補腎健脾方
- 黃芪、白朮、升麻、苦參、青皮、丹皮、連翹、貓爪草、仙鶴草、淫羊藿。
- 若要加強溫腎，補骨脂、巴戟天是比荊芥更穩妥的選擇。對木瓜的選擇也很好，它能化濕舒筋，對陽虛兼有下肢酸重者尤為適宜。
【瘀血阻絡】
- 主症：兩脅刺痛、面色晦暗。
- 次症：赤縷紅絲（蜘蛛痣）、脅下痞塊（肝脾腫大）、漱水不欲咽、夜間痛甚。
- 舌脈：舌質紫暗或有瘀斑瘀點；脈沉細澀。
- 方劑：膈下逐瘀湯。 (B級，強推薦)
- 當歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、五靈脂、牡丹皮、烏藥、延胡索、甘草、香附、枳殼。
- 加減
- 面色黧黑：加 生地黃、山藥。
- 胃痛：加 蒲黃、五靈脂。
- 頭痛：加 白芷、川芎。
- 此證型常與肝纖維化/早期肝硬化並存。這是中醫藥介入的優勢領域。現代藥理研究已證實，方中丹參、桃仁、赤芍等均有改善肝臟微循環、抗纖維化的作用。在臨床上，可以將此證型視為肝纖維化進展的「預警信號」。
針灸治療 (C級，弱推薦)
- 常用主穴：足三里、太衝、陽陵泉、期門、中脘、支溝。
- 辨證配穴
- 肝鬱脾虛：加 陰陵泉、三陰交、脾俞。
- 肝膽濕熱：加 天樞、膽俞。
- 肝腎陰虛：加 太溪、照海。
- 脾腎陽虛：加 關元、氣海。
- 瘀血阻絡：加 膈俞、三陰交。
