大家好，我是安南醫院神經內科的杜宜憲醫師。
上一篇講到，當某區大腦受損，變得虛弱時，我們用高頻的 TMS 刺激，可以提升該區域神經的興奮性，就像「催油門」。那麼，因為嚴重腦中風、腦外傷或是心跳停止腦部缺氧的病人，靜靜地躺在病床上，眼睛雖然睜開著，卻對家人的呼喚沒有任何反應，是不是可以用 rTMS 讓病人醒過來？
這類情況在醫學上稱為「意識障礙（Disorders of Consciousness, 簡稱 DOC）」。過去，我們能做的多半是等待與支持性療法；但近年來，隨著腦科學的進步，「重複經顱磁刺激（rTMS）」這項非侵入性的腦部調控技術，為這些沉睡的大腦帶來了一線曙光。
🧠「意識障礙」是神經網路「斷線」了
首先，我們要了解病人現在的狀態。醫學上將這類意識障礙主要分為四種：
- 昏迷（Coma）：眼睛閉著，沒有「睡-醒」的週期。
- 無反應覺醒症候群（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）：也就是植物人狀態，病人會有「睡-醒」的週期，眼睛在「醒」的時候會睜開。對於刺激可能有反射反應，但沒有「自主、有目的性」的行為。對於語言無法理解或表達。
- 微意識狀態（minimally conscious state, MCS）：比植物人狀態好一點點，能夠聽從簡單的指令，能夠用手勢或語言表達「是」和「否」，具備「有目的」的行為，包括與環境刺激相關的的動作或情感行為，例如：對情緒話題或刺激做出適當的微笑或哭泣反應
- 閉鎖症候群（Locked-in Syndrome）：意識清楚，但活動能力極度受限，例如只能透過「眨眼或眼球上下移動」向外界溝通。
把大腦想像成一家大型企業的「電腦內部網路」。當各個部門（腦區）一起受損，整家公司就無法正常運作。只是受損程度有輕有重，所以殘餘的功能也有多有少。
⚡ rTMS 有辦法「重開機」嗎？
對於意識障礙的病人，研究人員嘗試尋找大腦中還存活的「重要網路節點」，給予高頻率的刺激（就像幫大腦「催油門」），試圖重新啟動大腦的連線。
國際神經生理學權威期刊之一的《Clinical Neurophysiology》有整理，目前主要針對大腦的兩個關鍵開關進行刺激：
1. 左腦運動區（left M1）：有幾項研究使用高頻（20Hz）刺激。可惜的是，整體沒有明顯進步。
- 背外側前額葉（DLPFC）：
- 2015 年一項研究對缺氧性腦病變的植物人患者（UWS），給予右側前額葉高頻（10 Hz）刺激，整體沒有顯著變化，但 10 位患者中有 3 位在「有意識的肢體動作」上出現了改善，且大腦皮質的活性也增加了。
- 2018 年一項研究使用了一種新的 TMS 刺激（稱為 iTBS）打在左側前額葉，連續治療 5 天。結果顯示，4 位微意識狀態（MCS）的患者全數都有進步，而 4 位植物人狀態（UWS）的患者中，也有 3 位的意識分數顯著上升。
👨⚕️ rTMS 在意識障礙的療效尚未確定
身為醫師，我會誠實地說：目前的共識認為，rTMS 對於意識障礙沒有很強的證據。
這背後的原因不難理解：每一位病患的大腦受損情況都像是一場獨特的災難，有些是局部電路燒毀（如局部中風），有些則是全公司電力系統崩潰（如心跳停止後的缺氧）。要在高度個體差異的病患群中，找到一個通用的「重開機」頻率，確實極具挑戰。
不過，在現實案例中，確實有振奮人心的時刻，某些病患在接受療程後進步、甚至清醒。
- 案例 1：29 歲男性，因為車禍造成腦部缺氧，甚至到達醫院急診時已經失去心跳，經急救後保住性命，卻陷入了長期昏迷。在長達近一年的時間裡接受各種治療，但意識指數仍然只有 8 分。在家屬與醫療團隊討論後，除了原有的高壓氧、復健、中醫治療外，再結合經顱磁刺激治療。治療一段時間後，患者逐漸恢復清醒，且對家人的呼喚有了反應，不只可以睜開眼睛，甚至能夠微笑。
- 案例 2：40 多歲男性因突發性呼吸道阻塞，導致腦部缺氧受損，搶救後恢復心跳，仍然陷入昏迷，且昏迷指數只有 9 分。患者結合最新的神經再生、高壓氧、復健、中醫等治療，終於讓原本昏迷的患者逐漸甦醒；但隨之而來的，是四肢無力、意識混亂致無法清楚辨識家人。在家屬與醫療團隊討論後，再結合 TMS 治療。治療一段時間後，患者病情有了明顯進展，不僅看得到光影，還可以跟著醫師的筆燈軌跡追蹤。患者逐漸進步，可以緩慢地說出話語、透過復健練習行走，近期甚至可辨識大字和顏色。
🩺 結語：在實證與希望之間尋求平衡
rTMS 不是魔法，它無法保證讓每一位病人睜開眼。但對於某些特定條件的病患，它可能是一把鑰匙，幫助我們在停滯的病程中尋找突破口。我們並非盲目嘗試，而是在確認安全（避開癲癇風險）的前提下，嘗試用去「敲敲看」那些可能還活著的神經網路。
意識障礙的復健是一場長期抗戰。我知道，面對靜靜躺在病床上的家人，等待的每一分一秒都是煎熬。如果您的家人正在這條漫長的甦醒馬拉松上奮鬥，歡迎與我們討論，讓我們一起在醫學實證與個案希望之間，為家人規劃最合適的醫療路徑。
