在這一個案例中，凱倫真的有太多想和大家分享，所以篇幅可能會稍長，要請大家多點耐心閱讀。
小析在自己的家中跌倒，導致下背及臀部挫傷併尾骶骨痛，經過主治醫生評估後，小析住院接受「馬尾神經阻斷及羊膜生長因子注射治療」（下稱系爭治療），總共花費了4萬3,500元 。出院後，小析向熊熊人壽提出理賠申請，卻遭熊熊人壽以此次住院不具「必要性」為由拒絕理賠，經過評議後，雙方仍無法達成共識，小析憤而提告。
一、必要性的認定
長期以來，保險公司的理賠實務與評議中心在判斷治療的必要性與住院的必要性時，大多採取「客觀說」，認為應以「具有相同專業的醫師，於相同情形通常會做相同診斷，始具有必要性」，一般而言保險公司會參考顧問醫師的意見，而評議中心則是透過專業顧問醫師判斷。
通常被保險人並不具有醫學專業背景，無法自行判斷治療的方式，多是仰賴主治醫師的建議與評估，當主治醫師的判斷與保險公司的顧問醫師不同時，保險公司即會拒絕給付保險金，這類型的爭議大多同時涉及高額的自費醫療項目，最後只能由無辜的被保險人自行承擔，產生許多理賠上的爭議。
凱倫觀察近五年的相關判決，大多也是採取「客觀說」，但近期地方法院似乎有逐漸偏向「主觀說」的趨勢，大家可以多注意近期這類型案件的動向，希望能解決長期以來理賠上的窘境。
今天討論的個案中，小析是因為意外受傷而住院施打羊膜生長因子，首先要分成二個層面討論：
（一）小析此次住院是否符合「住院必要性」?
保險公司主張：
給付醫療保險金必須符合「必要性」之要件，亦即須為一般醫學常理所採取的醫療方式，避免損及危險共同團體之利益。
被保險人的病情，應該親自治療的主治醫師最為清楚，依照當時被保險人的病症做出判斷，並給予最適合的治療建議，除非有引發道德危險之情況，否則不該由非親自診治之醫師來判斷此次的療程是否必要。
如果被保險人與醫師有共謀詐害保險公司的情況，保險公司還可以透過民法或刑法救濟，不至於大多數的要保人及被保險人都有蓄意詐領保險金的意圖。保險公司不能因為主治醫師所採取的治療方式，不同於一般常規治療之判斷，就拒絕給付保險金。
判決文摘錄：
被保險人如係善意接受治療而支出醫療費用，此時應認保險人應承擔保險契約所生對價平衡原則之風險，即應給付保險金。
（二）羊膜生長因子對於小析的傷勢是否符合「治療的必要性」？
目前有許多的新式療法，可能會因為缺乏大規模的臨床驗證，被保險公司認定不具有「治療的必要性」而拒賠。凱倫曾經有遇過一個頭部外傷的客戶，因為傷口較深，主治醫師擔心客戶傷及毛囊可能會長不出頭髮，所以建議施打PRP，凱倫也找到許多文獻有在討論PRP可能有促進生髮的功效，但因為缺乏臨床的驗證，而遭到保險公司拒賠的情況。
在今天分享的這個個案中，法院有請成大醫院鑑定，鑑定結果認為：
- 目前針對尾椎骨疼痛治療方式的確有注射治療方式，再生因子注射療法，目前仍為初步可行，但屬輔助性療法。
- 現行有些文獻指出，再生療法能治療尾椎慢性疼痛，但仍屬低證據等級的文章，缺乏大規模/隨機對照試驗。
法官認為，成大醫院的鑑定報告中提及，再生因子的注射可以作為初步的輔助治療，足認小析的主治醫師建議採行系爭治療方式，在醫療上亦屬有效的治療方式。且小析進行完這個療程後，皆未再復發，可以認定系爭治療對小析的傷勢具有相當療效。
雖然鑑定報告中有提及，系爭治療尚缺乏大規模對照試驗，這只能說明系爭療法是缺乏相當一般醫學數據支持的診治方式，但實質上系爭療法對於小析的傷勢是具有療效及必要性。
二、醫學上的手術 VS 條款定義的手術
小析住院施行系爭治療前，有經主治醫師說明手術方式，並填寫「手術同意書」，所以系爭治療屬於一般醫學定義之「手術」。但小析所投保的醫療費用保險的條款中，將手術定義為健保第二部第二章第七節所列舉之「手術」，故系爭治療雖屬於醫學認定之手術，並非條款定義之手術，不在手術費用項目的給付範圍內，但系爭治療自應適用住院醫療費用保險金之理賠項目。
三、小析以「自費身分」進行系爭治療，熊熊人壽可否打折理賠
依照條款約定，被保險人不以全民健康保險之保險對象身分診療，熊熊人壽可以依被保險人實際支付之各項費用之65％給付。
法官認為，雖然收據上記載小析的就醫身分為「自費」，但是小析受傷後多次前往該醫院就診，皆以「健保身分」就醫，僅是因為主治醫師建議採行的系爭治療為全自費，所以手術費用的收據才會記載就醫身分為「自費」，綜觀小析治療的過程，皆是「健保身分」就醫，熊熊人壽不可以打折給付。
這應該也是實務上很讓人困擾的問題，明明客戶是健保身分就醫，但卻因為施行的手術為自費項目，所以收據上的就醫身分就被記載為自費，導致遭保險公司打折給付的情形。這個個案中的法官認為，應該要綜觀整個療程判斷，而非以手術當時的收據作為唯一的判斷依據。
四、投保時沒告知有投保其他商業實支實付，保險公司就可以拒絕理賠？
故事發展到這，實在出乎凱倫的意料之外，本以為這個案件將圓滿落幕，小析可以開開心心取得保險理賠，殊不知熊熊人壽來了個回馬槍，也藉著這個機會釐清幾個凱倫常聽到的盲點。
（一）只要條款沒寫要正本，保險公司就必須接受副本？
有許多人在判斷醫療費用保險可否接受副本理賠時，會以條款中所要求的證明文件中，有無指明要檢附「正本」收據，作為判斷的方式。但凱倫認為，縱使條款中未明文約定要檢附「正本」收據，但也並未明文約定可以收取「副本」收據，若以沒寫「正本」就視為「副本」來作為解釋的方式，似乎稍嫌薄弱。
在要保書上有一個常讓我們忽略的「聲明事項」，針對這部分有清楚的說明。
雖然小析於110年所投保的醫療費用保險，原則上熊熊人壽是可以接受副本理賠的，條款中也未明定要檢附「正本」收據。但要保書上的聲明事項卻約定，申請保險金給付時應該要檢具醫療費用收據「正本」，除非被保險人在熊熊人壽已經投保兩張實支實付型醫療保險或是投保時有告知已經有投保其他實支實付型醫療保險，且熊熊人壽仍同意承保，則對同一保險事故仍應依約給付保險金，但若投保時沒有告知熊熊人壽有投保其他家實支實付型醫療保險，則熊熊人壽對於其他保險公司已經給付的不負給付責任，但應以「轉日額」的方式給付。
小析於投保前還有向其他兩家保險公司投保醫療費用保險，且皆已經獲得理賠，所以依照聲明事項上的約定，小析在投保熊熊人壽時，只告知有投保其中一家醫療費用保險，所以熊熊人壽只願意以轉日額的方式給付。
（二）醫療費用保險有無複保險的適用？
熊熊人壽除了主張聲明事項上的約定外，也主張了善意複保險的規定，依照保險法第38條的規定，熊熊人壽也只須負比例分擔的責任。
凱倫曾看到有人討論人身保險無複保險的適用，主要是依據釋字576號的結論，在討論這個問題前，我們可能要先了解一下釋字576號作成的背景。
釋字576號是大法官在93年所作成的解釋，而在民國51年就已經有保險公司推出實支實付型的醫療保險，財政部在86年訂定了「住院醫療費用保險單示範條款」，但是當時的規定是必須檢附收據「正本」。一直到95年後才開始有保險公司採取副本理賠的方式，也就是說在釋字576號作成時尚無副本理賠的情況。從當時大法官的論述可以看出，釋字576號所討論的是人身保險中的「定額」保險，而非損害保險。
釋字摘錄：
人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額，僅得於締約時，事先約定一定金額作為事故發生時給付之保險金額。
在小析的個案中，法官也提到，醫療費用屬於經濟上可得估計之損失，屬於損害保險，損害保險是為了填補被保險人實際上所受之損失，應遵守利得禁止原則，有善意複保險的適用。
五、結論
這個翻轉好像有點不講武德，但也真的是一個很精彩的個案，雖然法官認為小析所施行的治療符合「必要性」，但因為小析已經獲得其他保險公司的理賠，所獲得的理賠金額已經超過所受的損害，所以最後熊熊人壽只須以轉日額的方式給付小析6800元。
這個個案同時討論了幾個重點：
- 「必要性」的認定方式
- 醫學上的手術與條款約定的手術
- 手術當天以自費身分就醫可否打折理賠
- 投保時未告知有無投保實支實付醫療保險，可能遭到拒賠
這篇文章的篇幅較長，辛苦能一路看到這邊的讀者，希望在實務上對大家能有所幫助。
