背景
Somogyi effect 是1959年 Somogyi 醫師發現的一個神祕的現象：因為過量的胰島素使得血糖太低，但隨後卻發生高血糖。這個現象的假說是低血糖時身體會分泌能提高血糖的激素，但因為過量的分泌而使得血糖反而飆高，因此又被稱為rebound hyperglycemia。而且討厭的是，這些激素的效果可能會持續48-72小時，也就是說低血糖一次，之後兩三天的血糖可能都會亂掉。
1980年代針對狗貓的研究中，也發現了給高劑量胰島素之後會先有低血糖再發生高血糖的現象。因此在2010年的小內聖經中明白地寫著：「若血糖一直打不下來，要考慮Somogyi effect」在我的臨床經驗中，血糖從低到高劇烈變化的例子（例如兩小時內從40→400）也不在少數。這些case在調降胰島素劑量後就真的改善了，所以我一直對Somogyi effect深信不疑。
但是隨著血糖量測技術的進步，以及一些不信老人言的學者，開始想要推翻這個說法…
從證據不足的角度反駁
回顧一下Somogyi effect的假設：低血糖時身體會分泌能提高血糖的counterregulatory hormone（例如升糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素等），但因為這些激素「持續」分泌「過量」，反而使得血糖飆高。
實際上，在人類或是狗貓，都沒有真的發現這些counterregulatory hormones的血漿濃度會因為低血糖而持續上升。
在一篇針對糖尿病兒童的研究發現在夜間低血糖的時候，norepinephrine、glucagon、cortisol反而都沒有上升。
回顧1980年代發現狗貓的Somogyi effect的那兩篇研究（是小內聖經和彩內的作者！但年代太久實在找不到原文了），他們的證據等級屬於case report，不但沒有檢測counterregulatory hormones的血漿濃度，在飲食上也沒有標準化（狗在8:00/17:00吃飯而且下午吃的量是早上的三倍）。雖然確實發現了低血糖後會發生高血糖，但case數量都不到10隻，又沒有很嚴謹的排除變因，實在也很難確立低血糖→高血糖之間的因果關係。
現代血糖機的原型在1987年才出現，可以想像當時糖尿病的監控在狗貓是多麼麻煩困難的事。隨著科技進步，現在已經可以很容易獲得血糖曲線，甚至可以作連續血糖曲線（CGM），因此我們有了「新的證據」來反對Somogyi effect的存在。
要「證實有Somogyi effect」，需要確認每次的低血糖與隨後的高血糖之間有因果關係，而且要有相關的counterregulatory hormones的濃度變化來佐證，而後者在人類和動物的證據都不夠充分，接著我們從另一個角度來看看。
提出反證
當血糖機開始普及，糖尿病貓的飼主開始可以在家測血糖之後，就可以透過大量的數據來看看是不是能夠看到 Somogyi effect。
人類的研究已經普遍認為低血糖後的高血糖，並不是因為低血糖本身造成，而是胰島素的持續時間不夠。
近年有一篇盧森堡的研究，募集了55隻使用glargine的糖尿病貓，但很驚人的有10767個曲線，大約53000次的血糖測量值，平均每隻貓驗了一千次血糖！從這一大堆的曲線海中，符合「血糖低於50後的4-10小時內反彈到300以上」這個條件的曲線，只有0.42％。
這個結果代表的是「Somogyi effect很罕見，但不能否定他的存在」。
接著對曲線進行了以下的分析：
- 血糖越低，之後是不是會彈得越高？ → 不會，nadir低於50，和nadir介於50-100之間，在24小時內造成的高血糖程度沒有顯著差異
- 胰島素劑量越高，是不是越可能發生反彈？ → 不會，施打劑量>5 U的貓發生反彈的機會，並沒有比<5U的貓還要高。那些發生反彈的曲線，中位胰島素劑量是2.75 U（range 1.5-5.5 U）
這些發現，讓原本的假設：「低血糖會造成隨後的高血糖」似乎有點站不住腳。隨著連續血糖測量的普及，應該會出現更多有趣的研究結果。
結論
低血糖後發生高血糖的這個「現象」並不常見，而低血糖和高血糖之間的「因果關係」似乎也不存在，同時也缺乏 counterregulation hormones 在低血糖時會過度分泌的證據。目前普遍認為這個現象只是因為胰島素的劑量太高，作用時間又太短，導致看起來好像是低血糖導致後來的高血糖。
那麼為什麼降低胰島素劑量反而就好了呢？這可能是因為在先前的研究中，驗到低血糖的時候就會給食物，所以實在很難確定高血糖是否和食物吸收有關。但是只要看到低血糖，就會調低劑量，因此減少了需要額外給食物的機會，進而讓血糖看起來比較漂亮。
更簡單的結論
- 看到低血糖就是要調降胰島素，跟後面是否高血糖無關
- 如果血糖一直打不下來，又沒看到低血糖，先別以為是Somogyi而降低胰島素劑量
參考文獻
Mott J, Gilor C. Glucose Counterregulation: Clinical Consequences of Impaired Sympathetic Responses in Diabetic Dogs and Cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023;53(3):551-564.
