談健保改革，最常聽到兩種主張。

一種說「要節流」：管控浪費、調整給付、讓民眾多負擔一點。另一種說「要開源」：調高費率、增加政府投入、讓健保收入追上支出。

兩種主張都在討論「量」——量入為出（收多少、花多少），或是量出為入（先估好要花多少、再決定要收多少）。

從政府依法需負擔健保總費用的 36%（二代健保規定）來看，這是個量出為入的設計：民間健保費不夠的，政府來補。（坦白說，我第一次發現這件事的時候，超級震撼。）

但它們跳過了一個更根本的問題：這筆「出」，是什麼性質的支出？

鮑莫爾早就說過了

1966 年，經濟學家鮑莫爾（William Baumol）提出了「成本病」（cost disease）。

他的觀察很簡單：醫療、教育這類高度依賴人力的產業，生產所需的勞動量天生難以壓縮。一個外科醫師做一台心臟手術，不會因為有了更好的手術台就只需要一半的時間。一個精神科醫師做一次五十分鐘的會談，不會因為有了 AI 就變成二十五分鐘。醫療的核心——一個訓練有素的人花時間在另一個人身上——具有不可壓縮性。

當整個社會的生產力在提升、工程師薪資三十年翻了三到五倍，醫療人力的成本也注定要跟著上漲。這不是醫療業貪婪，是經濟進步本身帶來的結構性結果，不然誰要當醫師。

鮑莫爾的結論不是悲觀的。他說：社會其實付得起，只要願意付。 整體生產力提升帶來的購買力增長，足以讓我們負擔醫療佔 GDP 越來越高的比例，同時還能買到更多其他東西。

台灣的問題，不是付不起。是連討論要付多少都不願意開口。

全球的壓力其實在減輕

有一個你可能沒聽過的好消息。

根據哈佛大學 Smith、Newhouse 等人 2024 年發表的研究，1970 到 2009 年間醫療支出佔 GDP 的比例在全球已開發國家單向上升，但 2009 年之後這個趨勢明顯放緩。部分原因是醫療技術創新從「讓你能做更多但更貴」開始轉向「讓同樣的事更有效率」，每年大約貢獻了 1.1 個百分點的支出增長放緩。

也就是說，「醫療太貴、社會負擔不起」這個說法，在全球數據上其實站不住腳。

但就在全球壓力稍微減輕的同時，一個新的挑戰正在成形。

CAR-T：一個框架的終點

2023 年 11 月，健保署做了一件以前從沒做過的事：把一劑 819 萬元的 CAR-T 細胞療法納入「暫時性支付」。

每年預估受益人數：約一百人。整個健保體系 2,300 萬人，只有一百人受益，每年支出 8 億元。

這不是健保署算錯了。這是 CAR-T 的本質：它不是一顆藥，是從你自己身上取出 T 細胞、送去工廠進行基因改造、再回來輸注的客製化活藥物。每一個療程都是獨一無二的。它沒有辦法規模化，沒有辦法大量生產壓低成本，也沒有辦法用傳統的「多少人用、每人省多少醫療費」計算成本效益。

三十年前健保設計的給付邏輯是：一種治療對應一群病人，審過一次，所有符合條件的人都受益。差額負擔的框架還能運作，是因為它假設「基本款」和「升級款」是同一種東西的不同版本——你可以用健保的金屬支架，也可以加價換塗藥的。

但 CAR-T 沒有基本款。

支出的性質變了，討論的方式也必須跟著變

全球新型療法的研發產線正以每年 17% 的速度增長。基因療法、體內型 CAR-T、個人化腫瘤疫苗：下一波醫療技術的共同特徵是高度客製化、單價極高、受益人數極少。一個為特定基因突變設計的療法，全台可能只有幾十個人符合條件。

這種支出，用「量入為出」或「量出為入」都算不清楚。它需要的是先承認：這筆帳的性質跟三十年前完全不同。

在台灣，這個問題有一個額外的困難：總額封頂。在一個預算沒有上限的系統裡，新療法的爭議是「值不值得付」。在一個總額被封頂的系統裡，問題變成「為了這一百個人，要從哪裡擠出這八億」。每一個新技術的納保，都意味著其他東西被擠壓。

鮑莫爾說社會付得起。Newhouse 說全球壓力在減輕。但 CAR-T 告訴我們：未來的醫療支出，有一部分連「付不付得起」都不是正確的問題框架。

量出為入是對的方向。但量的那個「出」，已經不是 1995 年的那個「出」了。

📌 這是健保經濟學系列第三篇，完整八章分析請見我的部落格原文：《健保帳單：台灣最不願意打開的那一張》