「都是老人吃掉健保。人口老化是國安危機」

這是最常聽到的說法。但數字不支持這個敘事。

老人的鍋，他們只背了一半

我用 2019 和 2024 的健保統計年報，按 18 個五歲年齡組做了一個因子分解：過去五年健保支出增加的 1,202 億點，有多少來自「老人變多了」，多少來自「同一個年齡的人花更多錢」？

結果：

• 人口老化效應：佔 45.5%
• 同齡人均費用增加：佔 54.9%

超過一半的支出增長，來自每個年齡層的人都在花更多錢——更多的癌篩、更新的藥、更積極的治療。你我都算在裡面。

這不是台灣獨有的發現。2024 年 Smith、Newhouse 等人針對 OECD 20 國的研究顯示，在美國以外的 19 個國家中，所得成長貢獻了 57%，醫療技術進步貢獻了 21%，人口老化只佔 13%。老化是因素，但它的影響不到所得效果的四分之一。

老人的鍋，只有一半。

但嬰兒潮的高峰還沒到

45.5% 的老化效應裡，有一個年齡組特別突出：70 到 74 歲，五年內人口從 76 萬暴增到 124 萬（+63%）。這批人是 1950 到 1955 年出生的戰後嬰兒潮——他們不是特別會看病，他們那個世代特別多人。

到 2034 年，這批人會移動到人均費用最高的 80 歲以上區間（80-84 歲人均醫療費用比 70-74 歲高出三成）。嬰兒潮帶來的費用高峰，還在後頭。

但即使把這些都算進去，純粹從人口結構推估：如果每個年齡組的人均費用凍結在今天的水準，十年後健保支出只會增加 9.4%。（當然這是過度樂觀假設，實際上還有醫療進步的支出，我們下一篇講）

健保支出沒有想像中失控。真正的破口在另一邊。

收入端正在崩塌

以現在的費率結構走到 2034 年，推估健保收支缺口約 1,690 億元。這個缺口不是因為「花太多」，是因為「付的人在消失」。

2024 年，20 到 64 歲的工作人口是 1,522 萬。到 2034 年只剩 1,344 萬，減少 178 萬人。撫養比從 28.9% 跳到 42.3%——現在每 3.5 個工作者分擔一個老人的醫療費用，十年後變成每 2.4 個。

有人說引進移工可以解決。我算了一下：基本工資移工每年繳保費約 17,042 元，實際醫療花費約 4,000 到 6,000 點，是健保的淨貢獻者。但要靠移工填 1,690 億的缺口，需要約 1,300 萬人——是目前全台移工總數的 15 倍。

這個缺口 1,690 億聽起來嚇人，但台灣一年社福預算是 6,000 億。健保缺口不到三分之一。這不是付不起，是沒有人願意打開帳單。

費率能買時間，買不了結構

最直接的數學解是調費率：從 5.17% 調到 6.41%，加不到 1.3 個百分點。

但韓國的前車之鑑很清楚：二十年把費率從 2.8% 調到 6.99%，翻了 2.5 倍，依然在 2024 年爆發大規模住院醫師罷工。費率調了，定價結構沒改，系統一樣會崩。

1,690 億的缺口，是被嚴重低估的數字。把年化 3.1% 的醫療通膨算進去，2034 年的實際支出會暴增 30% 到 40% 以上。

付錢的人在減少，這條曲線從健保開辦第一天就已經寫定。但當年的設計者沒有把它當成必要的輸入變數。

這個系列的下一篇，我要談另一個被忽略的問題：支出的性質已經變了。不只是量的問題，是這筆帳本來就不應該用三十年前的邏輯來算。

📌 本文節錄自 健保帳單：台灣最不願意打開的那一張