本文感謝 銀鐸實業有限公司 邀約演講
隨著醫療科技日新月異，醫療器材推陳出新，我們醫界對於各種疾病的治療方法越來越多，越發進步，以期改善患者的預後，減少相關併發症及死亡率。
然而新科技、新技術所費不貲，若全面納入健保給付，對健保財務衝擊甚大，因而健保署近幾年來，一直提倡”健保協同商保”的概念，期望民眾善用自己投保的商業健康保險，有效分攤醫療風險，提升醫療可近性，才有更好的財務基礎，接受更好更新的療法。實際上患者的病況及接受的手術，要如何應用商業保險來理賠相關花費呢?感謝銀鐸實業有限公司於2026年4月18日舉辦的實體研討會，讓我可以用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，與各位專家先進探討醫學與商業保險的實務認定問題。
以下嘗試簡單整理此次演講內容，供大家參考指教!
一、 甚麼是血管瘤?可能有甚麼併發症狀?如何診斷及治療?
資料來源: Cerebral Aneurysm
腦動脈瘤是腦部動脈的局部擴張，最常發生在腦動脈血管，Willis環的分叉處。據統計全球腦動脈瘤的盛行率約為 3.2%，平均發病年齡為 50 歲，男女比例為 1:1。
大多數的腦動脈瘤患者，一開始是無症狀、偶然發現的。但若不幸破裂，可能導致蜘蛛膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage, SAH)，其表現為突發劇烈「雷擊樣」頭痛，並可能伴隨短暫意識喪失、噁心嘔吐、頸部僵硬、頸部屈曲時腰痛、神經功能缺損、癲癇發作甚至猝死，所以這是醫學上的急症，須盡速處理。
在醫學上我們評估蜘蛛膜下腔出血SAH的預後，可用Hunt and Hess Scale，分為0-5級，級數越高，預後越差。
- Grade 1.輕度頭痛伴隨輕微頸項強直; 死亡率30%
- Grade 2.劇烈頭痛和頸部僵硬，除顱神經麻痺外，無其他神經功能缺損; 死亡率40%
- Grade 3.嗜睡或意識模糊，伴隨輕度局部神經功能缺損; 死亡率50%
- Grade 4.昏迷，伴隨中度至重度偏癱; 死亡率80%
- Grade 5昏迷，伴去腦強直(decerebrate posturing); 死亡率90%
診斷方面，主要是依靠影像檢查，包含磁振造影 (MRI)、電腦斷層掃描血管攝影 (CTA)或常規血管攝影篩檢，來偵測腦動脈瘤的存在，腰椎穿刺(lumbar puncture，俗稱”抽龍骨水”)也可用來協助診斷。
治療方法可大略分為三類：手術治療、血管內治療、保守治療
- 開顱手術需在手術室進行，採用全身麻醉，在動脈瘤頸部放置一個小型金屬夾(clip)，以阻止血液流入動脈瘤囊中，從而消除出血風險。
- 血管內栓塞術(Endovascular coiling)是近年來快速發展，較非侵入性的治療選擇。主要是醫師經股動脈或橈動脈插入導管，將其推進至受影響的血管，並透過微導管釋放線圈(Coil)，以促進血栓形成，並閉塞動脈瘤囊。
除了傳統的線圈(Coil)外，
支架輔助栓塞術(stent-assisted coiling)
網狀裝置技術(web-device technology)
分流支架栓塞(flow-diverting/diverter stents)
也都是治療的選項之一，可根據病人狀況做選擇 - 保守治療或可適用於無其他風險及症狀的高齡患者
但若不幸動脈瘤破裂，患者須轉往加護病房，進行重症監護及治療，以應對再出血、症狀性血管痙攣、腦積水、癲癇發作和低鈉血症等各種可能併發症。
二、 出血性腦中風如何申請相關社會福利與保險給付?
出血性腦中風確實是急性腦中風的一種，可參考拙作【腦中風的相關社會福利與保險給付】，依相關規定申請給付。
三、 腦動脈瘤/出血性腦中風與一次金傷病險
在商業保險中，一字之差，保障內容可能是天壤之別。依據「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」，ICD 10 CM/PCS 診斷碼為
- I60.00-I60.9 蜘蛛膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage, SAH)
- I61.0-I62.9腦內出血 (Intracerebral hemorrhage,ICH)
- I67.1 腦動脈瘤，未破裂者
若有急性發作，醫師可逕行認定一個月重大傷病資格，免向健保署申請證明。此重大傷病項目，一般也在重大傷病險的保險範圍之內，如下圖所示
但若是重大”疾”病險中的”腦中風後殘障(重度)”，要事故發生六個月後，遺存以下神經障礙，才可符合理賠標準
- (一)植物人狀態
- (二)一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列殘障之一
- (三)兩肢(含)以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
- (四)喪失言語或咀嚼機能者
詳細說明如下圖所示
另外"特定"傷病險、”精選”傷病險雖有增列“腦血管動脈瘤開顱手術”一項，但理賠要求須經由開顱手術執行之，單純介入性導管術除外。所以若是使用較新的技術，以導管置放支架(Stent)或線圈(Coil)，可能無法獲得保險給付，如下圖所示。
四、 腦動脈瘤”手術”與醫療險(實支實付/住院日額/手術險)理賠認定
若患者有腦動脈瘤接受”手術”，或是有出血性腦中風，一般患者需住院接受治療，甚至病況危急時，須入住加護病房(ICU)，所以”住院必要性”的認定，一般應該是沒有問題。住院醫療實支實付/日額醫療險，應依條款約定給予保險金給付。
但如果是腦動脈瘤接受手術治療，就要看接受的”手術”是甚麼了!
可參考拙作
NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3
若患者接受的手術，是我們這次研討會討論的分流支架栓塞(flow-diverting stents/flow diverter)，一般醫師可能會以2-2-2 放射線診療的血管阻塞術來申報健保點數。若保險條款約定2-2-7才是保單定義的”手術”，那定額手術險要申請理賠，可能就會有些理賠爭議了……
另外依據健保特殊材料給付規定，此次研討會探討的分流支架栓塞裝置(flow-diverting stents)，雖符合特定條件，可申報健保給付，但若病況緊急，健保事前審查沒通過，可能就要自費使用了。而這樣的醫材，在醫療費用收據上，會被列在哪個項目呢?又如何對應住院醫療實支實付條款約定來理賠呢?
可能就要Case by Case，看到實際狀況來討論了。
五、結論
腦動脈瘤是沉默的殺手，嚴重可能造成病人猝死或留下後遺症。所以若有突發劇烈「雷擊樣」頭痛，或是有腦動脈瘤/血管異常之家族病史，建議可健保或自費安排影像檢查，以避免憾事發生。
至於腦動脈瘤/出血性腦中風，要如何對應到商業保險的給付標準，會因保險條款定義，以及個案醫學事實認定，而有所不同。
希望本篇文章可以給大家一些啟發，如何運用”商保協同健保”，獲得更好的醫療保障喔!
以上報告，歡迎不吝賜教!
