香港民航意外調查機構 (AIAA)，在2025.11.18 公布了EK9788 衝出跑道意外事件的初步調查報告。可參考以下連結
https://www.tlb.gov.hk/aaia/doc/PLR-2025-04_Eng.pdf
直接先說結論 :
落地滾行過程中，4號引擎 (右邊最外側)油門不明原因，被推至大推力位置，導致飛機左偏，最後衝出跑道。
事件重點羅列
以下是事件的條列重點，調查結果無異狀的會省略，我自己的註解會以 斜體字加底線 區別。
- 飛機執行任務前，已知4號引擎的反推力裝置故障，已根據最低裝備需求( MEL)合法放飛。
- 從起飛到落地衝出跑道前，飛行員操作程序一切都正常 (以下省略一萬字)。
- 塔臺給了風向、風速資料 (030 方向、18節)及落地許可，並要求落地後盡快滑行脫離跑道 (可能後面馬上有飛機要落)。飛行員也同意配合。
- 著陸瞬間，減速板拉桿 (Speed Brake Lever) 有到 “伸展” 的位置，飛行員也口頭確認。
- 2、3號引擎的反推力達到 N1 約 95%，1號反推力則在慢車位置，飛行員並喊出 “反推力正常”。(報告未提及4號引擎的反推力狀況，但以上狀況基本上都正常)
- 系統出現 “AUTOBRAKES” 訊息 (表示自動煞車系統異常)
- 自動煞車系統跳開，飛行員也注意到，喊出 “手動煞車”。
- 機長接手操作飛機 (原本落地是由副駕駛執行)。
- 之後飛行紀錄器紀錄到以下資訊:
- 4號引擎加速到正推力 90% N1 (03:52:30 時)
- 所有反推力裝置都回到 “收回” 的位置。
- 4號引擎繼續加速到正推力 106% N1(03:52:36 時)，甚至到 107% N1(03:52:42 時)
- 衝出跑道後，各引擎反推力都有不正常的增加。(個人覺得可能是飛機甩尾時的G力，造成飛行員的手，無法控制反推力推桿造成，因為已衝出跑道，所以在此不列出，有興趣者可參考原調查報告)
事後檢視駕艙內的開關位置如下:
- 自動煞車系統已跳脫
- 減速板拉桿 (Speed Brake Lever) 在 “飛行”位置 (這是飛行中使用的位置，落地後應該在全伸展位置)
- 1、2、3 號引擎的油門推桿在收回位置 (慢車)，反推力推桿在最大推力位置。
- 4號引擎油門推桿在全推力位置，反推力推桿在收回位置。(這是本案最大疑點)
- 燃油控制開關 (Fuel Control Switches) 在 “開” 的位置。
詳細解說
B747-400引擎編號
以駕駛員觀點 (從機尾向機頭看)，由左至右，分別是1、2、3、4。所以1、4分別是最左、最右引擎，2、3則為靠近機身的中間引擎。
油門推桿及反推力推桿介紹 (如圖)
每一個引擎的各有一個油門推桿，可以獨立操作,，也可一起移動。推桿頂端的設計，有凹槽恰好讓四根手指放上去，推或拉都很方便。
油門推桿移動的行程大約是 50º 左右，往前推到底 (上圖的左方) 是最大推力，往後拉到底則是慢車。
747-400 的自動油門，是靠油門推桿下方的伺服馬達推動 (由飛行管理電腦控制)。因此在飛行中，飛行員可以看到油門推桿自己在動 (波音系列的自動油門是是如此，反之空巴的油門推桿則不會自己動)。
在每個油門推桿的上方，各有一個反推力推桿。 向上拉起後就會啟動反推力裝置。
只有當油門收回到慢車位置，且飛機主輪已觸地的情況下，反推力推桿才可以往後拉，啟動反推力裝置。
他的作動行程分為兩段，拉到約 30º 時就會先卡住，此時引擎轉速都維持在慢車。等到反推力裝置啟動並到達定位後， 才可以繼續往後拉。此時引擎轉速也會跟著增加，產生的反推力也越大。
Flight Radar 24 資料 (如圖)
依照 Flight Radar 24 的飛行軌跡來看，雖然取樣間隔時間約只有5秒，數據也不一定準確，但仍能提供我們相當的資訊。
- 52分26秒-32秒期間，機頭偏角由71度開始偏移到64度。
- 52分32秒-36秒期間，飛機衝出跑道
此點與報告的時間點也算吻合:
- 4號引擎加速到正推力 90% N1 (03:52:30 時)
最終猜測
目前最大的謎團，就是為何4號引擎會突然加速 ?
B747-400 引擎推力增加，一定是油門推桿被往前推。
如果是自動油門，四個推桿都會被往前帶，當時飛行員手一定在油門上，不可能沒有感覺到。
如果是人為，甚麼原因會造成4號引擎油門推桿單獨被往前推 ? 看來還是要等更進一步消息釋出。
