作者：森田洋之
出版年月：2021.02
推薦度：★★★★★ 5/ 5
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⬛「孤獨死」真的可怕嗎？
社會普遍擔心臨終時獨自一人的「孤獨死」。新聞標題偏偏又很擅長製造這種恐懼，屍體被發現時已經過了好幾週，腐敗、惡臭，鄰居敲門卻沒有人應聲。這讓我們總是警惕自己：老後，千萬不要一個人。
森田洋之醫生卻在訪視醫療現場的病患家屬中學到，某些「孤獨死」，其實是種令人羨慕的死法。
生者害怕「孤獨死」，多半是著眼於「死後數週才被發現」，或者「死時孤立到無人知曉」。但對高齡者來說，老了被迫離開原本熟悉的生活環境，硬生生被家人或制度送進完全陌生的安養機構，在不屬於自己的床鋪、在被輪班照顧卻難以真正對話的空間裡，切斷他們與社區的既有聯繫，慢慢地走向終點，這樣的死亡，就不算孤獨嗎？
如果在盡量不變動高齡者的的生活場域下，讓其與社區繼續有深厚的羈絆（也就是利用「社群的資本」），可以和鄰居點頭打招呼，在同一商店買菜，在同一路上散步到最後。如果高齡者的生活並不孤單，只是最後一刻剛好沒有人在旁邊，那麼我們有必要要把這樣的死亡稱作「孤獨死」嗎？
⬛被醫療輸送帶推向終點的老年
日本的醫師法第一條明文，醫師的最終目標是「確保國民的健康生活」。但「健康生活」究竟是什麼？只是把壽命向後延長幾年嗎？
醫生做久了，情感容易變得麻痺，所有的行動都遵照著SOP。病患如果吞嚥能力變差了，就在腹部開胃造口，把營養直接送進胃裡；如果呼吸變得困難，就接上呼吸器，把空氣強行送進肺裡；如果腎臟失去功能、無法排尿，就用人工洗腎來濾過血液；如果臥床到無法上廁所了，就讓他在尿布裡排泄。
病人被放上名為「醫療」的輸送帶，卻很少有人真正問過高齡病患的「意願」。就這樣，把他們送往不希望的陌生世界中。很多高齡病患從未想過，一旦被送進醫院，也意味著再無「出院回家」的一天，只能在醫院裡畫下句點。但這樣的處置，到底是為了滿足誰？醫師法中確保國民健康生活」的漂亮宗旨？是為了家屬心目中「至少有送去醫院」的安心？還是，只是為了滿足醫療體系賺錢與維持運作的需要？
而，高齡者本人的意願，在哪裡呢？
森田醫生年輕的時候也是個凡是照著醫院「標準治療」的體制內醫生。
面對極高齡的病患，體力衰弱，食慾低下，他會照教科書來：胃造口、中心靜脈營養（從鎖骨下粗大的血管給予營養的方式）、各種延命手段樣樣來。
看不懂為什麼有的前輩，在病人生命只剩最後一段時，卻選擇少量點滴陪在身邊，既不插管，也不再積極治療。那時的他不懂：這些前輩，為什麼「什麼都不做」？
⬛從「標準醫療」到「沒有正解」：夕張市給醫生上的一課
直到森田醫師到了北海道的夕張市。
一個被宣告財政破產，高齡化率超過百分之五十的老化城市，醫療體系從原本擁有 171 床的市立綜合醫院，被縮編為只有 19 張病床的小診療所。過去所有他以為理所當然的「標準醫療」，在這裡被徹底地粉碎。所謂的「醫學的正解、常識」落實到現場，原來是「沒有正解」，因為，這一切都不符合病患的期待。
如何在「醫學上的正確」與「病患個人真正想要的」之間找到交會點，並以此為基礎建立信賴的醫病關係，才是當地現場真正需要的醫療。
於是，他學著跳脫專業醫生的角度，以高齡病患的視角出發，去問：到底高齡病患想要的是什麼？
森田醫師發現，即便醫療體系減縮，但因為用得其所，醫療費用減少，夕張市民的總死亡率並沒有上升。而且，「因病死亡」的人變少了，「老衰死亡」的人變多，人得以老老實實地因「老去」而死亡，而不是被各種介入或措施給拖行到終點。
⬛把高齡者當「入院預備軍」的結構性錯誤
森田醫師認為，這和三件事有關：
- 市民普遍有「接受天命」的心態；
- 有支撐高齡者生活的醫療與照護系統（24 小時居家醫療與看護）；
- 社區裡還存在著濃厚的「きずな貯金」（彼此照應的社會連結）。
事實上，研究也顯示，醫院的存在與否，和居民死亡率沒有必然關係。真正讓醫療體系吃緊的，是制度的設計本身。
日本許多醫院為了維持經營，把「集患」、「滿床」當作業績指標，所以高齡者被當作「入院預備軍」，床數盡量滿載，療程越做越多，醫療費自然水漲船高，不斷攀升膨脹。
森田醫師提醒，這樣的錯誤設計，本身就是種結構性錯誤。在同樣邁向超高齡社會的臺灣，這一點尤其值得警惕！
⬛失智不是「什麼都不懂」
那麼，面對龐大的高齡人口，我們還能做什麼？
森田醫師的答案，其實非常簡單：老化是必然的，老人的慢性疾病本身就是老化的自然現象。
但，請不要急著把重度失智症患者貼上「什麼都不懂了」的標籤。
確實，失智確實會讓人能做的事情變少，不過，在適當協助之下，他們仍能做許多事。尤其是童年、年輕時的記憶、日復一日積累的習慣，這些早年的記憶，往往保存得比我們以為的更牢固。相反地，像是「剛剛做了什麼」「昨天去哪裡」「上週和誰見面」，會先從這些地方開始忘記。
也因此，他們開始不安、徘徊、尋找，說出「錢包被偷了」，或把某人當成壞人，其實都只是試圖為心裡說不出口的恐懼找理由。在多數情況下，失智症患者的人格與性格，會保存到生命的最後。真正讓所謂「問題行為」變得嚴重的，是不斷被製造出來的「不安」。如果周遭環境不讓他們長期處在不安之中，他們未必會變成我們眼中那個「麻煩的病人」。
而老人健康最可怕的隱形殺手其實是「孤獨」。
當高齡者的健康問題根源於「孤獨」時，單純的醫療手段效果有限。森田醫師參考英國的醫療系統，醫生如果判斷患者的健康問題源於孤獨或社會孤立，可以開出「社會處方」（Social Prescribing）。醫生將患者轉介給熟悉社區資源的「連結工作者」（Link Worker），讓他們參與社區活動，將「社會連結」作為藥方。也就是醫師要盡可能讓高齡病患融入地方社會資源系統中，而不是一味追求將高齡病患隔離或收容的「安全」，因為這種只會加劇社會對高齡者的排斥而已，根本無助於高齡者的身心健康。
みま~も 見守りキーホルダー
書中考察並列舉出許多日本目前推行的活動，像是：
- 「鄰人祭典」，透過居民共同攜帶食物、飲料聚會，來建立鄰里之間的日常聯繫；
- 「みま〜も」團體，接觸那些無法主動求助、深陷孤立的高齡者；
- 「みま〜も鑰匙圈」，幫助老人緊急狀況下的身分確認問題。
看起來很微小的設計，但都有助於排解高齡者孤獨感。
⬛好好送別一個人：從《告知》看訪視醫療
讀這本書時，一直這讓我想到久坂部羊的《告知》，六篇短篇醫療小說，幾乎全都能在現實裡找到原型。書裡就是描述訪問醫療的現實，很推薦一看。其中在〈綿をつめる〉中，醫師與護理師在和家屬、病人建立起信任關係之後，在病人臨終時，詳細描寫護理師如何細心清理死者身體及道別，對死者的尊重，獲得家屬們的信賴與尊敬。
與其只談醫療介入，不如說，我們真正需要的是，為高齡者搭起能承接他們的社會連結，在醫與病之間創造足以信任的空間，讓老年的身體與心都能有個不太孤單的去處，心靈上的不孤單，才是「健康生活」最重要、也最難達成的一部分。
⬛超高齡社會，法律工具為誰而用？
超高齡社會裡，法律界也同樣很有感。這些年，來找律師的人愈來愈多是在談老後，有人想寫遺囑，有人想為父母或自己做意定、法定監護、規劃財產安排等。仔細地與當事人或高齡者討論跟傾聽變得極為重要。法律程序不能只是目的，所有這些看似中性的法律工具，若不仔細確認「高齡者真正的意願」，很容易成為子女或旁人的便利，而不是高齡者自己的保障。
只能說，森田醫師的書跟觀念真的是寫得太好了，滿滿都是重點！！！可惜這本書目前尚未有中文版，不過倒是有一本森田醫師的《葵照護Aoi Care：小規模多機能＋自立支援，讓人信賴的社區型新照護模式》，書中提到照護模式也很值得參考。
