與其說DSM-5有問題，不如說使用DSM-5的方式有問題。（標題ragebait🙂↕️)
DSM-5發布以來批評從來沒少過，受到最大的其中一個批評就是評估者間信度，同一個個案給不同醫生或心理師診斷可能得出不同結果。不過用這種方式去推翻DSM-5，最多就是讓他們給出更有力的診斷標準，使用DSM-5的人們，那心中的糾結還沒解決。
（以下內容有現象學基礎概念再閱讀會理解更完整，可至vocus搜《現象學十四講》來看看別人如何介紹現象學，或是問Gemini，若有任何讀者不友善、錯用概念的地方歡迎告知UwU）
（以下內容含個人觀點，非全然引述自專家、權威者的可信資料，敬請思辨）
以為自己掌握了本質：邏輯恰冷寂（challenge）
依照DSM-5的定義，重鬱症（Major Depression Disorder）的診斷標準為「心情惡劣、失去興趣、體重顯著增減、睡眠顯著增減、顯著焦躁或遲緩、失去活力、罪惡感、注意力分散、自殺或自傷意圖」之9個症狀的5個以上，且需符合前兩個其中一個。
那我們可以藉此定義推論重鬱症的「本質」嗎？讓我們看看這兩個案例：
小頤：完美主義思維讓他喘不過氣，常躲進廁所等情緒海嘯過去，失眠且過度焦躁以致無法集中精神，認為未來沒有希望並安排周詳的自殺計畫，被診斷為「重鬱症」
小儒：小孩離世後，時有脾氣差、罪惡感重重、無動力、嗜睡、食慾過剩、酒癮、自動地流淚等症狀，被診斷為「重鬱症」
這個「重鬱症」是否在這兩個案例中有本質呢？沒有！即使兩個人都叫重鬱症，但他們的憂鬱，卻不是一回事。
紛紛落為疾病實體：假的同一性
解釋一下維根斯坦提出的「家族相似性」。以常用的例子說明：「遊戲」二字指涉的東西有共同定義嗎？有些遊戲是運動類，有些遊戲是棋類，有些遊戲是哲思與教育類，有些遊戲是線上的……，這些遊戲不依賴一個共同的本質作為核心，而是A跟B相似、B跟C相似、A跟C則不相似。回到重鬱症，為甚麼我說重鬱症在這兩個案例中沒有本質，就是因為他們不僅沒有行為上的共同症狀（可以滑上去double check），連精神上挫折的脈絡都不同，可是依照DSM-5，他們都是重鬱症患者。
「重鬱症」明明就是一個家族相似性的指稱，卻可以看到在心理病理學討論中，重鬱症卻像一個標籤一樣，在病患上方顯示著「↓重鬱症患者↓」彷彿若有其事一樣。患者淪落為一個形上的疾病實體，形成精神醫療「可知覺本質的幻覺」，也就是假的同一性。
哎呀，這時生理心理學家、醫學家、化約論者就要出來跳腳了，重鬱症研究到至今已經確定有生理因素影響了，還不能拿生理脈絡當作重鬱症的本質嗎？不，不能。首先現在相關研究就已經外部效度不高了，還頻頻變換（血清素、皮脂醇、紋狀體、基因，誰是兇手？）；再者，假設明天科學家研究出了重鬱症都具有某生理本質且只有重鬱症有，我們還是不能說重鬱症有本質，其解讀分歧為：
1. X為某生理特徵，重鬱症=X，重鬱症本質為X（重鬱症伴隨X出現）
2. X為某生理特徵，X以特定型態伴隨重鬱症出現，其根本脈絡為精神上的主體經驗
所以至多我們只能夠說，重鬱症有生命跟生理的雙重脈絡。
註：本質≠共通點≠定義，重鬱症診斷很大程度仰賴精神困擾，藉由精神困擾推估生理本質是可疑的，生理本質是可以兩人之間對調的，而精神困擾（永遠）無法，兩者異質時推論是不可保證的。
未能完成顯露的生命脈絡：台灣案例
林淑蓉（2008）在《台灣人類學刊》發表對於思覺失調症（港：精神分裂症）的田野調查，發現患者的妄想、幻覺，其內容明顯對應患者的生命脈絡。
像是調查中，思覺失調症患者昭治（化名），長期處在性別歧視、缺乏社交且被丈夫施暴的環境，其幻覺中就出現另一對夫妻同時以同輩與長輩的身分向他說話，其內容多是責備、氣餒、傷害的，對應昭治痛苦的生命脈絡。另一個思覺失調症的患者文泰（化名）則是從強迫性精神官能症轉變為思覺失調症，起初是看見自己缺氧而嘴角發黑、止不住污辱佛教的菩薩的念頭，後來藉由自己的修行經驗、中醫身心理論、儒家善惡觀，結合出一套邏輯斷裂、不連貫心理理論，以此攻擊別人或自責。
這樣的症狀在精神醫療統稱「妄想」、「幻覺」，但林淑蓉用更加精確的形容來代替：「變異的自我感」。這代表患者異常的身體經驗，回溯到超我跟社會期待下的自我意象，患者通常形塑負面的自我形象，並體現或溯源至身體經驗上，而身體經驗被自動賦予意義，回溯到自我在社會上的建構身分……如此循環。「身體經驗→自我意象→症狀」是明確的，沒有身體經驗就沒有自我意象，沒有自我意象就沒有症狀，症狀無法以空有症狀的空集合型態顯現。但DSM-5讓這件事看起來就像「可以」或是「剛好的」——患者有這些症狀，剛好夾雜自我意象；忽略自我意象，症狀就是症狀，這是可以的。
這就是手冊如何讓生命脈絡不顯露。
打破DSM-5的幻覺：證明不能用命名疾病找到本質
這裡要先介紹現象學的三個思考方式：
- 同一與多重：同一個立方體，站在不同位置接收到的畫面是多重的；同一個詞彙「遊戲」可以有多重的指涉。
- 顯現與不顯現：同一個立方體，A面對我來說顯現，B面對我來說不顯現，站在立方體的另一面的你則相反，A面不顯現而B面顯現。
- 部分與整體：可以獨立出來的部分稱作片段（pieces），依附整體而存在的稱作環節（moments），所以樹枝（片段部分）可以從樹（整體）上折下來，我的感官（環節部分）不能從我（整體）中獨立出來。
先前提到關於精神困擾被命名、分類成形上的疾病實體，精神分析師兼現象學家Stolorow（2023）認為這是笛卡兒的心物二元論思想傳承下來導致。笛卡兒把心智跟世界的關係去脈絡化，認為世界上的實體分為精神實體（思維物質）跟物理實體（延展物質），切斷心智跟世界的親密聯繫。胡賽爾則認為，意識總是指向世界的某元素，不是這樣的話就不是心智了，因此心智不脫離世界而存在。
精神困擾不脫離心智而存在，形上的疾病實體就是脫離心智而存在的。要正確理解精神困擾，Stolorow提出「情緒創傷」，當世界顯得人類有限，人類「向死而生」的殘酷事實暴露出來，造成情緒創傷，使人時空停滯，創傷者的經驗世界變得無法與外界共量，心智失了功能（dysfunction，心理病理學說法，並非Stolorow原話）。他更激進地認為精神疾病就是重度創傷脈絡。
回到DSM-5，要打破DSM-5的清單操作主義，我們要認知到幾件事：
- 個人生命脈絡對於被命名的精神困擾是多重的
- 精神困擾不可擺脫個人生命脈絡（精神困擾是個人生命脈絡的環節）
- 精神困擾不可擺脫個人心智（精神困擾是心智的環節）
- 心智不可擺脫世界而存在（心智是世界的環節）
在單一的精神困擾，如泛焦慮症，背後有多重的脈絡，如深信不疑的錯誤信念、童年的失落經驗、教育水準低下等等（與焦慮症有關的因素），當有人說Ａ人與Ｂ人都被泛焦慮症所苦，並不表示這二人承載同一本質的心智，或是有因果脈絡的同一性，而僅有一致的診斷形容。另一方面，精神困擾脫離不了心智，DSM-5彷彿假設心智的另一端有一個實體正在操控心智，使心智出現一些不可控的現象，但事實是精神困擾只是心智的一個現象，縱然不能完全掌握，也是心智的一部分。一個被命名的精神困擾，等同於脫離心智，以一個生理數據或行為基礎的型態被心智所感知，也許化為了世界的一部分，以這種因某東西有問題而詳細感知的狀況，海德格（Heidegger）會說「手前性」，就像一把壞掉的槌子被拿在眼前凝視，疾病實體似乎也被患者這樣凝視著，但患者看到的不是心智而是疾病標籤。精神困擾顯然有時不具手前性，因為他有時是像正常的槌子伴隨我們工作，他貼近我們的生活，他是一個生命的狀態，不是一頂帽子，海德格會說這是「及手性（就在手上）」。
發現了嗎，當我們宣稱有一系列的人因為符合「心情惡劣、失去興趣、體重顯著增減、睡眠顯著增減、顯著焦躁或遲緩、失去活力、罪惡感、注意力分散、自殺或自傷意圖」之9個症狀的5個以上並有前2個至少一個，而戴了頂「重鬱症」的帽子，他們的精神困擾從生命脈絡、及手性脈絡，瞬間被詮釋成生理或行為脈絡、手前性的、形上的。這兩個對精神困擾的詮釋大不同，完全可以說DSM-5錯誤解讀精神困擾的本真，這屬於現象學上「顯露之真的錯誤」，意即一個東西無法如其所是地顯現出來。
結論：看見受苦的「人」
規避這個顯露之真的錯誤，讓我們看見人。
其實這個錯誤很自然，宣稱「我有ADHD」跟「我符合DSM-5上ADHD的清單定義」是等價的，那自然是看我們如何詮釋。可是問題是，今天走到診間的，要被判罪刑的，要領保險的，不是一團症狀，也不是那個頭上有「↓XXX患者↓」的演員，是一個人，一個生命脈絡的人。
完全可猜想，他們簡單跳過生命脈絡，認為難以更改生命脈絡的影響，所以乾脆假設有一個無形的疾病實體正在影響一個患者，是這樣嗎？這值得討論（DSM-5的意向性），不過讓我們以此作結——
手冊給你一個病名，
生命給你的名份，卻缺席在其中。
這樣作結比較漂亮（好），後續我們將進入DSM-5的意向性，敬請期待。
參考資料
中文資料：
林淑蓉（2008）。身體、意象與變異的自我感：精神分裂症患者的主體經驗。臺灣人類學刊，6（2），3-46。
Stolorow, R. D.（2023）。〈情緒困擾、創傷與本真性：現象學脈絡論的觀點〉。《哲學新媒體》。https://philomedium.com/contributions/82865
林家興 (2015)。心理疾病的認識與治療 (第2版，209頁)。心理出版社股份有限公司。
英文資料：
American Psychiatric Association [APA] (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (5th ed.). Washington, DC: The Author
Robert, S. (1999). Introduction to Phenomenology. Cambridge University Press.
