幾周前的拙作，腦動脈瘤/出血性腦中風：健保與商業保險的實務認定解析，小弟嘗試用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，來探討患者的病況及接受的手術，商業保險會怎麼理賠?
而實際上保險公司會不會理賠呢?此篇文章嘗試以”腦動脈瘤”、”血管阻塞術”等關鍵字，來查找相關的評議案件供參考囉!
一、腦動脈瘤與重大”疾”病險
- 【107年評字第629號】
簡言之，被保險人於107年2月18日因腦動脈瘤破裂，至急診就診，當日緊急接受腦室外引流管及腦壓監測器置放手術後，轉加護病房住院治療。因病況不穩，於107年2月27日逝世。
保險公司已於107 年3月8日給付身故保險金200萬元+退還未到期保險費 272,120元-扣除未清償之保單借款本息 149,156元。
但受益人發現，被保險人還有投保重大疾病保險金100萬元，欲向保險公司爭取此保險金。
評議中心之醫療顧問認定：
「二、依據重大疾病條款『腦中風』的定義（B○○人壽重大疾病保險附約條款裡也有明確定義)，『因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙』的永久性神經機能障礙，係指腦血管病變六個月後，神經系統仍遺留有殘障。被保險人在腦血管病變十天後就去世，並未存活超過六個月，所以申請人之體況不可被判定是『因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者』」
所以認定保險公司不須理賠重大疾病險!
二、腦動脈瘤栓塞手術與手術險
- 【108 年評字第279號】、【111年評字第1324號】、【114 年評字第3535號】
這幾個案例的情況類似，都是腦動脈瘤接受栓塞手術，醫師以全民健康保險第二部第二章第二節所列之放射線診療- 33075B/33144B血管阻塞術，申報健保。患者欲申請手術險理賠遭拒。
多位醫療顧問皆認定
「1、系爭治療不符合手術項目給付表所列舉之項目，亦無程度相當之項目，因導管治療未達手術之侵襲性。」
「2、系爭治療不符合全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，手術是定義開顱手術後將動脈瘤夾閉。」
所以認定保險公司不須理賠手術險!
另外【112年評字第2362號】有提到，保險公司可能考量個案狀況，融通理賠部分手術保險金，如下圖所示。
融通理賠
三、腦動脈瘤手術與理賠金額認定
- 【110年評字第1333號】
保戶投保實支實付及住院日額險，不幸於109年10月13日住院，於109年10月19日11時接受腦動脈瘤支架置放術，又於同日21時接受腦室外引流管置放，術後入住加護病房，於109年11月10日入住呼吸照護病房。住院收據中的材料費 999201 元，保險公司已由最高限額之「住院醫療費用保險金」給付50萬元，保戶欲另爭取最高30萬之「手術費用保險金」，以及主張呼吸照護病房亦屬加護病房。
評議中心認定:
1. 「呼吸照護病房及加護病房，係分別為不同需求之病患所設置，兩者設立目的、病患入住之病程階段、醫院人力配置、醫療人員對病患之觀測等等皆有所不同，兩者無法相互比照援引。故申請人主張，相對人應……給付申請人比照加護病房之住院醫療保險金，洵屬無據。」
2. 雖「相關費用中之「派普萊栓塞裝置、戴格血管穿刺後止血器」，為手術時之手術費或手術相關醫療費用，屬系爭附約一條款第12條「手術費用保險金」」。
然評議中心認為
「設計保險商品若採取「分項限額」方式設計者，分項保險金之發生會個別獨立計算……申請人此部分之主張，亦屬無據」
所以認為只能二擇一理賠，也是被打回票。
四、結論
個案狀況不同，保險條款設計不同，當然會有不同的理賠結果。
不過就目前看到的幾個公開案例
- 重大疾病險在腦動脈瘤破裂出血上，確實需經六個月後，遺存殘障，才有機會理賠。
- 腦動脈瘤接受栓塞手術，確實不符合健保2-2-7條款，手術險可能被拒絕理賠。
- 若腦動脈瘤同時接受支架置放術及腦室外引流管置放術，應有機會獲得相關「住院醫療保險金」。
以上資料分享，還請各位先進不吝參考指教!
