剴剴案的判決，讓我心情複雜，久久無法平復。
雖然我是長照領域的社工，第一個念頭卻是：「如果那孩子是我負責的個案，會怎麼樣？」脆弱家庭的困境，其實是不分年齡的。
孩子逝去時，任何制度討論若太早啟動，都顯得格外冷血。
核心問題很簡單：「為什麼沒人救出他？」
這問題底下，讓我想起我初踏社工界的那幾年，一個沈重的故事，
一位沒回來的個案。
他的故事
這位個案未婚無子，下半身癱瘓，意識清醒卻有精神疾病。
一開始，他是路倒後被緊急安置的個案，有自己的殘障機車和街頭藝人證，
而他會不定期外出表演賺取生活費。
在「在地化照護」理念下，機構提供服務但尊重住民自主，
這位個案的主責社工也強調：「他是獨立成年人，不需要過度限制他的活動。」
一切看似順利，直到他的情緒急轉直下。
他反覆說想自殺，甚至坐在床上會用頭撞牆。
當時在機構裡的工作人員，先安排他的床位不直接靠牆，
也在房內的牆貼上了巧拼軟墊，做了防護。
我們也一次次通報自殺防治系統，也聯絡了主責社工。
回應卻總是輕描淡寫：「他只是講講而已吧。」「我再找時間去訪視他。」
我沒親眼見過他來，或許他來過，但記憶中沒有。
後來機構新住民增多，工作注意力分散，他的狀況更脆弱了，
對其他住民咆哮、對員工發脾氣。
我們再通報，社工仍說：「他那麼大的人，安慰就好。我會再找時間去看他的。」
那一刻，我很想打電話用力的叫醒他：「你這樣，真的很離譜耶！」
但我沒這麼做。
一來，那不是我的角色；二來，在這系統裡，用力喊了，也真能改變什麼？
新手社工的我，當時也沒有前輩，我只能憑直覺在服務時段加強訪視。
而個案他的表面很堅強，對我態度淡然，但我錯估了那是短暫偽裝。
沒回來的他
有一天，他請假外出表演，就此沒回來機構了。
第一天，我們通知社工，他說：「再等等。」
第二天，我們問要不要報警，他回：「成年人，去哪是他的自由。再等等吧。」
後來，警察來電，河堤旁，一台殘障機車、一具焦屍。
汽油自焚，車牌是他的，現場有遺書。
那天，漫長而沉重。
誰沒接住他？
我們通報了，機構回報了，社工也「接到訊息」。
每個環節沒缺席，卻沒人抓住風險。
剴剴案把「社工責任」推上聚光燈，有人反應是個人失職，也有人指制度缺陷。
但在我的領域裡，我想到的是，是「最後一哩」沒人負責。
大家都做一點，卻以「我盡了本分、別人會接」收手。
責任越切越細，風險悄然流失，每個人都在，卻無人真正留下。
在分工細密的系統裡，我們還能期待「多走一步」嗎？
還是早已習慣：不犯錯，比看見一個人更重要？
如果你也身在其中，看見求救訊號一次次閃爍，制度卻說「你已盡責」。
你會停步？
還是跨出那一步？
當風險在不同角色之間流動，有時候，就會出現一種很安靜的錯過，
每一個人都在，但沒有一個人真正留下來。
