理賠多年竟被翻舊帳？遭保險公司連本帶利追討400萬理賠金！

個案事實：

民國 90 年 5 月，年僅 17 歲的小析以自己為被保險人，向桑桑人壽投保人壽保險，並附加實支實付醫療險與個人傷害險等附約。自99 年起，小析因「低血鉀」症狀頻繁就醫治療，桑桑人壽亦依約陸續給付了約 400 萬元的醫療保險金。

更甚者，桑桑人壽在進一步查閱病歷時發現，小析在投保前即已罹患「吉特曼症候群」。保險公司據此認定，小析長年頻繁發作的低血鉀症狀，實屬投保前便已存在之疾病，不在承保範圍內；不僅拒絕給付失能理賠，更依據「不當得利」之法律關係，要求小析全數返還過去已獲賠的 400 萬元醫療保險金。

一、桑桑人壽是否應給付三級失能之理賠保險金？

桑桑人壽主張：

依照條款約定，意外事故發生後超過180日所造成的失能狀態，小析必須證明與車禍事故有因果關係，否則桑桑人壽無給付保險金的責任。

法院認為，小析在108年發生車禍，直至110年才惡化為三級失能，小析須負舉證責任，但亦須考量這類型的紛爭，通常存在蒐證困難與難以證明因果關係的窘境，為了讓雙方當事人可以居於平等的地位，應該要適度的減輕小析的舉證責任。法院也函詢小析所就醫的醫院，醫院回覆，小析的失能狀態，確實與車禍事故所致的蜘蛛膜下腔出血有關。

意外傷害追蹤時間的長短，與所受傷害的嚴重程度、病情的複雜性、傷者的個人體質等因素有關，無法一概而論，尚難以傷害事故與失能確定診斷間隔較長，逕認兩者無因果關係，仍應以實際治療小析的主治醫師判斷為準。

兩審法官皆持相同見解，認為小析失能的狀態，與108年的車禍傷害事故具有因果關係。

二、桑桑人壽可否請求小析返還400萬的理賠保險金？

小析於投保前，就曾因低血鉀症狀而就醫，當時醫生的診斷為「疑似吉特曼症候群」，醫院之病歷上記載，小析於國中時期即患有吉特曼症候群，常有低血鉀症狀，並有服用藥物治療。但小析至今並未進一步透過基因檢測確診該疾病。

桑桑人壽依前述事實主張保險法第127條，認為小析在投保前即罹患吉特曼症候群，因此疾病所為之住院治療皆非保險契約之承保範圍，小析應返還陸續給付之400萬理賠保險金。

_{保險法第127條
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。}

對於投保時已在疾病的認定，實務與學說間多有爭議，有認為被保險人訂立契約時若該疾病客觀上已存在（客觀說），則保險公司即不負給付保險金之責任，亦有認為應限縮解釋為被保險人訂立契約時該疾病已有外表可見之徵象，客觀上被保險人不能諉為不知（主觀說）時，保險公司始可不負給付保險金之責。

兩審法官皆是採納「主觀說」的見解，但卻做出了完全不同的判斷。

小析雖從國中開始就多次因「低血鉀」就醫，應可認外表已有明顯之徵象，但所謂的「知悉」，究竟是指只要有明顯的症狀，還是必須要確診該疾病呢？

一審法官認為：

雖然小析投保前即多次因低血鉀就醫，但低血鉀發生的原因多端，當食物攝取減少，尿液、腸胃道、汗水流失鉀離子或鉀離子從血流進細胞內皆有可能產生該症狀，於日常生活中低血鉀症狀極為常見，難認有症狀者皆會有進一步釐清病源的意識。反之，吉特曼症候群為罕見疾病，若非經基因檢測確定，一般較難逕自認定是否罹患該疾病。

小析至今未透過基因檢測確診該疾病，而桑桑人壽亦無法證明小析在投保前即知悉自己罹患「吉特曼症候群」，因此不得主張保險法第127條拒絕給付保險金。

二審法官認為：

小析迄今未確診為「吉特曼症候群」，但從95年開始長達10餘年期間，持續因低血鉀症狀就醫，次數高達百餘次，與其86年至88年間的診斷結果一致，應可認小析在投保前即罹患吉特曼症候群，並非是偶然的狀況。

於投保前，小析已多有低血鉀、鹼中毒等「吉特曼症候群」之病癥，也經醫院診斷罹患相關疾病，小析在投保時尚未成年，但其法定代理人不可能不知其罹患該疾病。於病歷中的主述，小析亦提及自己從國中即患有低血鉀等相關疾病，且投保時對於桑桑人壽所提出之書面詢問皆未如實告知，堪認是有意隱瞞上開病症，帶病投保，故桑桑人壽依保險法第127條不負給付保險金之責任，可依民法第179條請求小析返還400萬不當得利，桑桑人壽另主張抵銷應給付小析之100萬失能保險金，小析尚須返還桑桑人壽300萬元。

結論

雖然兩審法官皆採取主觀說，認為應以被保險人是否「知悉」作為已在疾病之判斷，惟一審法官認為，縱使小析多次因低血鉀就醫，但始終「未確診」為吉特曼症候群，難認小析投保前已知悉自己罹患該疾病。二審法官則認為，小析雖未確診該疾病，惟從國中起小析已多次因低血鉀就醫，且病歷中亦有記載疑似罹患吉特曼症候群，所謂是否知悉罹患該疾病，只須知悉有該方面之疾病為已足，不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。