一、利尿劑 Diuretics
1️⃣ 利尿劑的定義（Definition of Diuretics）
- 利尿劑（Diuretics）是增加尿液排出量（urine output）的藥物，其主要作用機轉為減少腎小管對鈉離子（Na⁺）的再吸收（reabsorption）。
- 由於水分再吸收與鈉離子再吸收高度耦合，因此當鈉離子滯留於腎小管腔內時，水分因滲透壓作用（osmotic effect）而隨之排出，導致尿量增加。
- 改變腎小管不同部位的離子運輸機制
- 增加遠端腎小管溶質負荷
- 改變腎髓質滲透梯度（medullary osmotic gradient）
- 影響逆流倍增系統（countercurrent multiplier system）
2️⃣ 利尿劑對細胞外液量的影響（Effect on Extracellular Fluid Volume）
當給予利尿劑時：
- 鈉排出量（sodium excretion）立即增加
- 細胞外液量（extracellular fluid volume, ECF volume）下降
- 若鈉攝取量維持不變，體內補償機制會逐漸恢復鈉平衡
補償機制：
- 活化腎素－血管張力素－醛固酮系統（Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS）
- 增加交感神經活性
- 提高腎小管再吸收效率
二、利尿劑分類與作用機轉
1️⃣ 滲透性利尿劑（Osmotic Diuretics）
代表藥物：Mannitol
作用部位：近端腎小管（proximal tubule）為主
作用機轉：
- 增加腎小管液滲透壓（tubular fluid osmolarity）
- 抑制水分與溶質再吸收
- 使水分滯留於管腔內
生理結果：
- 尿量顯著增加
- 鈉、水同時排出
- 可能導致細胞外液體積變化
2️⃣ 袢利尿劑（Loop Diuretics）
代表藥物：Furosemide、Bumetanide
作用部位：亨利氏袢粗上升支（thick ascending limb of loop of Henle）
主要抑制：Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 共轉運蛋白（Na⁺-K⁺-Cl⁻ cotransporter）
作用機轉詳細說明：
- 阻斷粗上升支對鈉、鉀、氯的再吸收
- 增加溶質送達遠端腎小管
- 破壞腎髓質滲透梯度
- 降低腎髓質間質滲透壓
對濃縮能力的影響：
- 腎髓質滲透壓下降
- 集尿管（collecting duct）水分再吸收減少
- 尿液濃縮能力顯著下降
- 尿液稀釋能力亦受影響
尿量變化：
急性情況下，可使20%至30%的腎絲球濾液進入尿液，尿量可短暫增加至正常的25倍。
3️⃣ 噻嗪類利尿劑（Thiazide Diuretics）
代表藥物：Hydrochlorothiazide
作用部位：遠曲小管早期（early distal tubule）
抑制機轉：Na⁺-Cl⁻ 共轉運蛋白（Na⁺-Cl⁻ cotransporter）
作用結果：
- 減少鈉與氯再吸收
- 約5%至10%腎絲球濾液可被排出
- 增加水分排出
4️⃣ 碳酸酐酶抑制劑（Carbonic Anhydrase Inhibitors）
代表藥物：Acetazolamide
作用部位：近端腎小管
生理背景：
- H⁺ 分泌與 HCO₃⁻ 再吸收與鈉再吸收耦合
- 碳酸酐酶（carbonic anhydrase）參與 HCO₃⁻ 再吸收
抑制結果：
- HCO₃⁻ 再吸收下降
- 鈉再吸收減少
- 管腔內滯留溶質形成滲透性利尿
副作用：
- HCO₃⁻ 流失導致代謝性酸中毒（metabolic acidosis）
5️⃣ 醛固酮拮抗劑（Aldosterone Antagonists）
代表藥物：Spironolactone、Eplerenone
作用部位：集合小管與集合管（collecting tubule and duct）
機轉：
- 與醛固酮受體（mineralocorticoid receptor）競爭結合
- 抑制鈉再吸收
- 抑制鉀分泌
生理效果：
- 鈉滯留於管腔
- 水分隨之排出
- 鉀保留（potassium-sparing）
三、急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）
1️⃣ 腎前性原因（Prerenal Causes）
常見原因包括：
- 出血（hemorrhage）
- 嚴重腹瀉、嘔吐
- 心肌梗塞
- 敗血症（sepsis）
- 嚴重低血壓
這些因素導致：
- 腎血流量下降
- 腎絲球濾過率（GFR）降低
- 尿量減少
2️⃣ 腎實質性原因（Intrarenal Causes）
（1）急性腎絲球腎炎（Acute Glomerulonephritis）
病理機轉：
- 抗原抗體複合體沉積於腎絲球基底膜
- 間質細胞（mesangial cells）增生
- 白血球浸潤
- 毛細血管阻塞
- 通透性增加
臨床結果：
- 蛋白尿（proteinuria）
- 血尿（hematuria）
- 嚴重時腎功能衰竭
（2）急性腎小管壞死（Acute Tubular Necrosis）
原因：
- 嚴重缺血（ischemia）
- 毒素或藥物傷害
機轉：
- 上皮細胞壞死
- 脫落細胞阻塞腎小管
- 即使血流恢復，仍可能無尿
四、慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）
1️⃣ 慢性腎絲球腎炎（Chronic Glomerulonephritis）
病理過程：
- 抗原抗體複合物沉積
- 基底膜增厚
- 毛細血管數目減少
- 過濾係數下降
- 纖維化（fibrosis）
- 腎絲球硬化（glomerulosclerosis）
2️⃣ 腎單位喪失的適應性變化
當腎單位數目減少時：
- 存活腎單位肥大（hypertrophy）
- 入球小動脈擴張
- 腎絲球壓力升高
- 過濾率暫時維持
長期結果：
- 腎絲球壓力持續升高
- 硬化進展
- 形成惡性循環
- 最終進展為末期腎病（ESRD）
3️⃣ 腎病症候群（Nephrotic Syndrome）
定義：
大量蛋白尿，常達每日40克。
原因：
- 腎絲球膜通透性增加
- 慢性腎絲球腎炎
- 類澱粉沉積（amyloidosis）
- 微小變化腎病（minimal-change disease）
生理後果：
- 血漿蛋白下降
- 膠體滲透壓下降
- 全身水腫（edema）
五、末期腎病（End-Stage Renal Disease, ESRD）
1️⃣ 最常見原因
- 糖尿病（45%）
- 高血壓（27%）
- 腎絲球腎炎（8%）
- 多囊腎（2%）
2️⃣ 透析（Dialysis）
原理：
- 半透膜（semipermeable membrane）
- 濃度梯度擴散
- 去除尿素、肌酸酐、電解質
功能限制：
- 每週僅進行數次
- 無法替代腎臟內分泌功能
- 無法分泌紅血球生成素（erythropoietin）
六、惡性腎硬化（Malignant Nephrosclerosis）
機轉：
- 嚴重高血壓
- 小動脈纖維素樣沉積
- 血管壁增厚
- 腎缺血
- 腎絲球硬化
進展結果：
- 快速腎功能惡化
- 進展為慢性腎病
