「如果奶奶吞不下東西了，到時候怎麼辦?」
「現在慢慢餵她還是能吃一點的，只是時間比較長。」媳婦邊幫病人臀部的壓傷傷口換藥邊回答著。「類似他這樣的失智症病人，到後來可能會沒辦法自己吃東西，有些家人會想說，用鼻胃管繼續灌營養，有些人選擇不要，就順其自然。那妳們家覺得呢?」
「恩…如果真的不能吃，應該還是就放管子吧，不然都沒吃行嗎?」媳婦停下手邊的動作，抬頭疑惑地看著醫生。
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這類的場景，在居家醫療訪視中經常上演著。
失智症、腦中風、高齡衰弱吞嚥困難、癌症惡病質，因為各種疾病原因無法由口進食，或是吃的量太少不足以維持生理所需，下一個問題，就是「要不要放鼻胃管」?
最近遇到一位92歲的伯伯，原本能自行活動騎腳踏車出門，因為跌倒腦出血住院，被放了鼻胃管。出院回家後，昏迷完全臥床，60多歲的兒子面對長期照護問題，開始學習照顧臥床病人的各種技巧：翻身、管灌、拍痰等，還要面對複雜的行政流程：申請長照資源、氣墊床、往返門診需要的交通車等，開啟24小時的照顧者人生。
另一位超過百歲的爺爺，重度失智症原本在家還可緩慢走路，由口吃少量軟質食物，近幾個月反覆跌倒，又因肺炎住院後，依賴氧氣且意識不清。因為無法自行進食，同樣被放置了鼻胃管，出院回家持續成為失能臥床狀態。
對於這類需要長期放置鼻胃管，又不方便出門就醫的病患，可以申請居家醫療，由專責護理師到家中更換鼻胃管。
目前健保給付這條管子的價格，以最常見的可用一個月，矽質16號的鼻胃管來說，是63.5點。
依照健保法民眾自付5%的規定，案家只要付3塊錢。再加上護理技術費73元，掛號費、交通費等。
3元，有時卻像是張通往地獄的門票。
鼻胃管是治療的必須，還是吃不下的替代方案?
多數家屬做這個選擇，並不是不知道病人的辛苦，而是因為很難接受「什麼都不做」這件事。
這些年來當各方學者對於鼻胃管倒底算不算維生醫療，何時能合法合倫理地移除，又甚至要不要進行斷食以終止無盡的痛苦而爭論不休。
然而回到源頭來看，每一次的鼻胃管放置，是合理且必要的醫療處置嗎? 對於病人當下的狀況來說是合適的選擇嗎?
當我們缺乏事前討論，不管年齡、疾病、預後，只要不能由口進食就是插鼻胃管，已然成為臨床治療反射性的做法。
回顧鼻胃管（Nasogastric Tube, 簡稱 NG Tube）的發展史，17世紀義大利醫生 Capivacce 試圖使用皮革導管（leathern tube）為食道受傷的病人提供營養，被認為是最早的實務嘗試之一。後續經過不斷地改良和調整材質，做為不能進食病人給予腸道營養的替代方案。
世界各國對鼻胃管的使用時機，大多作為暫時性方案，適合腸道功能正常，且預期灌食時間較短(例如4-6周內)的病人。
許多醫學研究與醫學會已指出，對於臥床、高齡失智病患而言，人工營養並無法降低吸入性肺炎風險、無法改善生活品質、也無法顯著延長壽命，反而可能增加胃出血、穿孔，導致患者因躁動而需被約束或被鎮靜。
醫療常規裡，醫生會根據診斷、病情預後、治療效果，來制定治療計畫，並隨著臨床狀況變化隨時調整。
在給予抗生素前，我們會評估目前感染狀況，預期達到什麼療效可以出院，依病況調整升階或降階，一旦返家就會改為口服藥。
安排手術前，也必定會跟病人家屬討論風險、利弊，手術選項，預期住院天數等等。
但我們很少去思考，鼻胃管究竟是做為醫療處置必要的一環，或者單純是不能由口進食的替代品。
我們很少去討論鼻胃管使用的時機、目的、預計放多久? 是需要引流，是暫時給水給藥，是因為手術或治療需度過一段時間的無法進食? 又打算何時移除，對於病人預後和生活品質的幫助是什麼?
我們缺乏整體照護的評估和醫病討論，將鼻胃管獨立於治療計畫之外，彷彿只要無法由口進食，鼻胃管就是標配而不是選配，甚至病人還能進食，只是吃太少、吃不夠、檢驗數據未達標，就是放鼻胃管的時機。在治療完成時，也未重新評估鼻胃管的角色。
家屬也往往在文化框架與傳統觀念下，代替病人做出「雖然放管子很痛苦，但沒有營養不行」的選項。
直到長期的臥床、併發症、照顧負擔成為不可承受之重，才對於這根管子的存續與否有各種掙扎與為難。
提早思考，關於鼻胃管的選擇
- 做為病人，可以早一點思考，關於鼻胃管的選擇題。如果重病又無法表達意見的時候，你對於鼻胃管灌食和人工營養的想法是什麼，跟醫療團隊討論那樣的生活是不是你要的。
- 做為家屬，當我們替家人做決定時，也可以試想，如果有一天無法表達，你希望別人怎麼替你決定？ 「如果是我，我會希望被這樣對待嗎？」「如果家人還會表達，他會跟你說什麼?」
- 做為醫生，試著將鼻胃管納入治療計畫思考的一環，慎審評估必要性，花點時間坦誠地和病家溝通，共同擬定符合病患意願和最大利益的照護方式。
鼻胃管從來不只是一條管子，它可能是幫助病患度過難關的救命繩，也可能開啟一段漫長的照顧人生。
真正該問的，或許不是「不放管，難道都不吃嗎? 難道要餓死嗎?」，而是對眼前的病人來說，這個處置會帶來什麼?
是為了幫助療程？為了等待恢復？
還是為了爭取一段，仍然有意義的時間？
或者，只是因為我們太害怕面對「不能吃了」「什麼也不能做了」這件事？
如果有一天，面對這樣的難題，你會怎麼選? 又希望家人怎麼替你選呢?
